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Détermination du vieillissement par inclusions/exclusions ECG ?

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J'étudie le vieillissement et considère le signal ECG en raison de sa haute sensibilité en théorie (escardio). Quelques facteurs

  • Sensibilité
  • Genre
  • Traitement médical

Référence: RTG dentaire + incertitude du poignet $pm$2 ans. Le lavage des dents et la dureté de l'eau potable affectent beaucoup la santé dentaire. L'exposition au rayonnement ionisant est problématique donc une approche moins radiative serait bien.

ECG

Caractéristiques cardiaques par signal ECG dans le spectre de puissance, ayant une plus grande incertitude que RTG dental 2016 car pas d'exclusions/inclusions suffisantes et trop d'exclusions couvrant les segments de données des systèmes nerveux autonomes. Processus à exclure du signal ECG

  • processus respiratoire
  • le cœur bat lui-même
  • certains processus du tissu cellulaire

Certains processus du tissu cellulaire

  • Détermination du ROS…
  • quelques gènes sur les lipides et leurs caractéristiques avec le vieillissement dans le syndrome métabolique
  • diminution de la réplication du vieillissement cellulaire
  • Stress de réplication de l'ADN, instabilité du génome et vieillissement
  • Atelier MICCAI 2012 sur les nouveaux biomarqueurs d'imagerie pour la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés

Cibles à faible coût

  • physiologie interne des événements cardiaques en association avec…
  • fabricants d'imagerie cardiaque et cérébrale liés aux troubles liés à l'utilisation de substances, au VIH et au vieillissement (Stanford)

Comment déterminer le vieillissement par test biochimique et imagerie ?


Inclusion

L'orthodoxie de la similitude et l'orthodoxie de la moyenne, qui ont dominé une grande partie de la pensée en science médicale & hellip a souvent altéré notre attitude envers la recherche clinique à cette époque & mdashwe avait tendance à vouloir réduire l'humain à cet homme blanc de 60 kilogrammes, âgé de 35 ans , et faire en sorte que la norme normative&mdashand ait tout extrapolé à partir de cet homme américain moyen rangé et soigné.&rdquo
&mdashDr. Bernadine Healy, ancienne directrice des National Institutes of Health

Depuis le milieu des années 1980, des idées spécifiques sur ce que signifie pour les humains la différence ont remodelé la recherche et la pratique médicales aux États-Unis. Deux décennies de réforme&mdashreflétées dans les politiques sur qui est étudié et comment ils sont étudiés&mdashont placé l'identité de groupe et la différence de groupe carrément en vue dans l'arène biomédicale. Les catégories et caractéristiques socialement significatives telles que le sexe et le genre, la race et l'origine ethnique et l'âge, utilisées couramment lorsque des personnes affirment leur appartenance ou sont classées par d'autres, ont pris une nouvelle importance au sein de la médecine moderne.

Que ces aspects socialement significatifs de la personnalité divisent l'humanité en populations médicalement distinguables est devenu une affirmation courante, voire un cliché :

  • "Les hommes et les femmes sont différents", a déclaré le titre d'un éditorial dans une revue médicale en 2004. sont en effet différents, et peuvent nécessiter un traitement thérapeutique en tant que tel. New York Times, les chercheurs « ont constaté que les hommes et les femmes signalent parfois des symptômes différents de la même maladie et que certains médicaments sont plus efficaces dans un sexe que l'autre, ou produisent des effets secondaires plus graves dans un sexe. »
  • Le diffuseur de nouvelles télévisées Peter Jennings a rapporté en 2002 que des centaines d'enfants meurent chaque année de réactions aux médicaments. Parce que les médicaments n'ont pas été testés dans les populations pédiatriques, ces enfants sont devenus les victimes d'un "travail de supposition" dans la détermination des dosages appropriés.
  • Dans un article sur la façon dont les chercheurs en médecine recherchaient des membres de groupes ethniques minoritaires pour participer à des essais cliniques, le Poste et courrier de Charleston a cité une infirmière autorisée et coordonnatrice de la recherche en oncologie en 2005 : &ldquoLorsque vous effectuez un essai randomisé avec une population entièrement blanche, vous ne pouvez extrapoler qu'à la population blanche. . . . Vous ne savez pas si cela fonctionne réellement dans les populations afro-américaines ou hispaniques.
  • En 2005, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a autorisé un médicament pharmaceutique appelé BiDil pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chez les patients afro-américains uniquement. N'ayant pas réussi à démontrer l'efficacité du médicament dans l'ensemble de la population, les fabricants de BiDil l'ont réinventé en tant que « médicament ethnique » et l'ont testé uniquement sur les Afro-Américains.

La caractéristique de cette façon de penser est l'hypothèse que les identités sociales correspondent à des types de corps relativement distincts : corps féminins, corps asiatiques, corps masculins hispaniques âgés, etc., et que ces divers états incarnés sont médicalement incommensurables. La connaissance ne voyage pas à travers les catégories d'identité, et c'est du moins ce que nous pouvons présumer que c'est le cas. Nous sommes obligés de toujours considérer la possibilité que la validité d'une affirmation de connaissances médicales s'arrête net lorsqu'elle se heurte au mur de brique de la différence. Alors que certains experts, décideurs et défenseurs de la santé ont adopté cette façon de penser aux corps, aux groupes et à la santé comme étant de toute évidence précieuse, et que d'autres l'ont rejetée comme pernicieuse ou stupide, mon objectif est de ne faire ni l'un ni l'autre de ce qui précède. Je cherche d'abord à comprendre comment une façon particulière de penser la différence médicale aux États-Unis a contribué à donner naissance à une stratégie importante pour améliorer la recherche médicale en la rendant plus inclusive. Deuxièmement, j'ai l'intention de montrer comment cette stratégie a gagné des partisans, a pris une forme institutionnelle et s'est convertie en bon sens. Troisièmement, je veux faire la lumière sur ses diverses conséquences pour les agences gouvernementales, les chercheurs biomédicaux et les entreprises pharmaceutiques, ainsi que pour les groupes sociaux ciblés par les nouvelles politiques. Et enfin, en comparant cette approche à d'autres façons de penser les significations des identités, des différences et des inégalités dans les contextes biomédicaux, je cherche à comprendre dans quelle mesure le nouveau sens commun pourrait conduire à une meilleure santé et à une société plus juste, comme ainsi que la mesure dans laquelle il échoue ou prend un mauvais virage.

Une évaluation des mérites de cet accent mis sur la différence corporelle pourrait commencer par l'examen d'un deuxième ensemble d'affirmations récentes :

  • Selon le National Center for Health Statistics des États-Unis, sur 1 000 bébés nés de mères américaines dont la race a été identifiée comme &ldquoWhite&rdquo ou &ldquoAsian ou Pacific Islander&rdquo ou dont l'origine ethnique était &ldquoHispanic ou Latino», moins de 6 sont décédés au cours de la première année de vie. En revanche, le taux de mortalité infantile (le nombre de décès pour 1 000 naissances vivantes) était de 8,6 pour les mères « amérindiennes ou autochtones de l'Alaska » et de 13,8 pour les mères « noires ou afro-américaines ».
  • Selon la même source, une femme blanche née aux États-Unis au début du XXIe siècle pouvait s'attendre, en moyenne, à vivre 11,5 ans de plus qu'un homme afro-américain.
  • Sur la base d'un sondage d'opinion, des chercheurs de l'Université Harvard ont rapporté en 2003 que les deux tiers des Noirs aux États-Unis estiment que les soins de santé qu'ils reçoivent sont inférieurs à ceux des Blancs. Un répondant blanc sur cinq était d'accord avec eux. Huit Noirs sur dix dans l'étude ont attribué les soins de qualité inférieure à un biais, intentionnel ou non, de la part des médecins. Seul un répondant blanc sur cinq pensait que c'était le cas.

Les rapports sur les disparités en matière de santé et les inégalités en matière d'état de santé, d'accès aux soins de santé ou d'expériences au sein du système de santé, mesurés en fonction de facteurs tels que la race, la classe, le sexe, la situation géographique et l'identité sexuelle, sont devenus omniprésents ces dernières années. Alors qu'il existe un sentiment général qu'elles constituent un problème social important, la signification précise de ces disparités a fait l'objet de certains débats. L'inquiétude suscitée par ces disparités coïncide également avec une frustration croissante face à d'autres problèmes : le sort des plus de 40 millions d'Américains qui n'ont pas d'assurance maladie (un problème unique aux États-Unis parmi les pays du monde dit développé), le prix élevé des produits pharmaceutiques médicaments, et la qualité et le caractère des soins de santé tels qu'ils sont organisés et rationnés dans le cadre du système connu sous le nom de soins gérés.

La nouvelle focalisation sur la différence incarnée conduira-t-elle à l'élimination des disparités en matière de santé ? Dans une certaine mesure, le nouvel accent qui prend les catégories de la différence humaine comme unités d'analyse de base dans la recherche médicale et le traitement médical a coïncidé et coopéré avec la recherche sur ces disparités. Mais à d'autres égards, cette façon de s'occuper de la différence et de mettre en équivalence les identités de groupe avec des sous-types corporels médicalement distincts a empêché l'attention directe sur la réduction des inégalités dans le domaine de la santé, tout en encourageant l'idée trompeuse qu'une meilleure santé pour tous peut être mieux recherchée par l'étude de la biologie de race et sexe.

TAILLE UNIQUE?

Aujourd'hui, les déclarations sur les différences médicales s'accompagnent souvent d'une réflexion consciente sur le changement social au sein des institutions biomédicales et, en fait, d'une critique acharnée des déficiences du passé. Pendant des années, une série d'activistes de la santé extérieurs à l'establishment ont émis des critiques cinglantes de la négligence des chercheurs sur les femmes, les minorités raciales et ethniques et d'autres qui sont passés sous l'écran radar.

Des initiés biomédicaux bien établis ont également eu leur mot à dire. Bernadine Healy, qui a été la première (et jusqu'à présent la seule) femme directrice des National Institutes of Health (NIH) de 1991 à 1993, a commenté en 2003 la vision du monde qui prévalait jusqu'à relativement récemment parmi les chercheurs en médecine. Lorsque Healy a dénoncé « l'orthodoxie de la similitude et l'orthodoxie du moyen » (voir l'épigraphe au début de ce chapitre), elle a ciblé un double coup dur d'insensibilité biomédicale : non seulement des groupes tels que les femmes, les enfants, les personnes âgées et les groupes raciaux et les minorités ethniques étaient systématiquement sous-étudiées dans la recherche clinique, mais il était supposé que l'absence de ces groupes importait beaucoup, car les résultats de l'étude de la "norme normative" des hommes blancs d'âge moyen pourraient simplement être généralisés à l'ensemble de la population. Pourtant, plus les chercheurs ont inclus des groupes distincts parmi les sujets de recherche, ont soutenu les critiques, plus il est devenu évident que les différences comptent et que nous ne pouvons pas simplement extrapoler les conclusions médicales des Blancs aux personnes de couleur, des hommes aux femmes, ou des adultes d'âge moyen aux enfants ou aux personnes âgées.

Ce ne sont pas des sentiments isolés. Depuis le milieu des années 1980, un assortiment éclectique de réformateurs a soutenu que les connaissances des experts sur la santé humaine sont dangereusement imparfaites et que les pratiques de recherche en santé sont fondamentalement injustes en raison de la représentation inadéquate des groupes au sein des populations de recherche dans les études sur un large éventail de maladies. Les critiques comprenaient d'éminents élus, comme l'ancienne membre du Congrès Patricia Schroeder, qui, en tant que coprésidente du Congressional Caucus for Women's Issues, a demandé « Pourquoi le NIH ignorerait-il la moitié des contribuables nationaux ? » Des voix appelant au changement sont également venues des rangs de des groupes de défense des droits, des cliniciens, des scientifiques, des organisations professionnelles et des responsables gouvernementaux de la santé.

Collectivement, les réformateurs ont pointé du doigt de nombreux coupables dans l'incapacité générale à tenir compte de la différence biomédicale, mais dans leur tentative de les changer, ils ont principalement ciblé l'État. Les réformateurs ont attiré leur attention sur le ministère américain de la Santé et des Services sociaux (DHHS) et en particulier sur deux de ses agences qui le composent : le NIH, le plus grand bailleur de fonds mondial de la recherche biomédicale, fournissant actuellement environ 27 milliards de dollars par an en subventions de recherche et le Food and Drug Administration (FDA), le gardien de l'octroi de licences de nouvelles thérapies à vendre. Sous la pression de l'intérieur et de l'extérieur, ces agences fédérales ont ratifié un nouveau consensus selon lequel la recherche biomédicale, désormais une industrie de 94 milliards de dollars aux États-Unis, doit devenir systématiquement sensible aux différences humaines, en particulier le sexe et le genre, la race et l'origine ethnique et l'âge. Les chercheurs universitaires recevant des fonds fédéraux et les fabricants de produits pharmaceutiques espérant obtenir l'approbation réglementaire pour les produits de leur entreprise sont désormais invités à inclure les femmes, les minorités raciales et ethniques, les enfants et les personnes âgées en tant que sujets de recherche dans de nombreuses formes de recherche clinique pour mesurer si les résultats de la recherche s'appliquent aussi bien aux sujets de recherche indépendamment de leurs identités catégorielles et remettent en question la présomption que les résultats dérivés de l'étude d'un seul groupe, comme les hommes blancs d'âge moyen, pourraient être généralisés à d'autres populations.

Ces attentes sont codifiées dans une série de lois, politiques et directives fédérales publiées entre 1986 et aujourd'hui qui exigent ou encouragent l'inclusion de la recherche et la mesure de la différence. Le nouveau mandat se reflète également dans la création, à partir du début des années 1980, d'une série de nouveaux bureaux au sein de la bureaucratie fédérale de la santé, notamment des bureaux de la santé des femmes et des bureaux de la santé des minorités qui soutiennent les initiatives de recherche axées sur des populations spécifiques. Des versions des politiques d'inclusion ont également été adoptées par les « conseils d'examen institutionnels » (IRB) situés dans les universités et les hôpitaux des États-Unis et les comités qui examinent l'éthique des propositions de recherche sur des sujets humains. En conséquence, ces politiques n'affectent pas seulement les chercheurs cherchant un soutien fédéral ou les entreprises cherchant à commercialiser des produits pharmaceutiques, elles peuvent s'appliquer, d'une manière ou d'une autre, à presque tous les chercheurs en sciences naturelles ou sociales effectuant des recherches impliquant des êtres humains.

En d'autres termes, si nous assistons effectivement à une répudiation de la médecine dite à taille unique en faveur de la spécificité de groupe, alors le changement n'est pas seulement apparent dans le domaine des idées flottantes. Elle est ancrée dans les changements institutionnels et les nouvelles politiques, directives, lois, procédures, bureaux bureaucratiques et mécanismes de surveillance et d'application, qui sont les produits de l'action collective. Ces changements sont importants pour ceux qui font de la recherche médicale sur l'homme : les chercheurs sont obligés de modifier leurs pratiques de travail pour se conformer aux nouvelles exigences s'ils veulent obtenir des financements, et les laboratoires pharmaceutiques aussi, s'ils cherchent à mettre leurs produits sur le marché. Mais les changements ont aussi leur importance en aval : ils peuvent affecter toute personne qui, maintenant ou à l'avenir, devient obligée de revendiquer le statut de « patient ». la race et le sexe sont fondamentalement considérés comme tels.

Pourtant, cette redéfinition de la pratique de la recherche biomédicale aux États-Unis a été peu remarquée par les sociologues. Plusieurs chercheurs ont fourni d'excellents comptes rendus ou analyses des récentes tentatives visant à inclure un plus grand nombre de femmes dans la recherche biomédicale. En outre, un corpus important et croissant de littérature par des chercheurs en études scientifiques, bien qu'il ne soit pas précisément axé sur les questions d'inclusion de la recherche, analyse comment les concepts de race sont utilisés en biomédecine et en particulier, de nouvelles tentatives scientifiques pour tirer les résultats de l'étude génétique des populations et utiliser eux de faire des réclamations sur la signification médicale de la race. Cependant, il n'y a eu presque aucune attention scientifique à la tentative à grande échelle de détrôner l'« humain standard » et de mandater une approche spécifique au groupe pour la production de connaissances biomédicales et la redéfinition centrée sur l'identité de la pratique de la recherche biomédicale américaine qui englobe plusieurs catégories sociales.

J'appelle cet ensemble de changements dans les politiques, les idéologies et les pratiques de recherche, et la création concomitante de bureaux bureaucratiques, de procédures et de systèmes de surveillance, le "paradigme d'inclusion et de différence". Le nom reflète deux objectifs fondamentaux : l'inclusion des membres de divers groupes généralement considérés comme ayant été auparavant sous-représentés en tant que sujets dans les études cliniques et la mesure, au sein de ces études, des différences entre les groupes en ce qui concerne les effets du traitement, la progression de la maladie ou les processus biologiques.

Cette façon de penser et de faire n'est en aucun cas la seule ni la plus importante façon dont la recherche biomédicale a évolué au cours des dernières décennies. Au cours de ces mêmes années, comme l'ont noté la sociologue Adele Clarke et ses coauteurs, la médecine elle-même a été remaniée "de l'intérieur vers l'extérieur" grâce à des innovations en biologie moléculaire, génomique, bioinformatique et nouvelles technologies médicales grâce à de vastes augmentations du financement public et privé de la recherche biomédicale grâce à l'ascension de la médecine factuelle par l'expansion rapide d'une industrie pharmaceutique mondiale à la recherche constante de nouveaux marchés et s'engageant de nouvelles manières avec les consommateurs et par la résurgence des rêves d'amélioration humaine ou de perfectibilité au moyen des biotechnologies. Il ne s'agit donc pas de comprendre comment le paradigme de l'inclusion et de la différence a changé la « médecine », comme si cette dernière était une cible fixe, mais plutôt de considérer comment cet accent particulier s'est croisé avec les autres transformations qui ont eu lieu dans le domaine de la recherche biomédicale et le secteur des soins de santé en général.

Le temps et le lieu de la différence

Bien qu'un changement par rapport au paradigme de l'inclusion et de la différence puisse certainement se produire, à l'heure actuelle, ce modèle est raisonnablement bien institutionnalisé au sein des agences DHHS. Contrairement aux politiques qui dépendent pour leur survie du soutien d'un politicien, d'un bureaucrate ou d'un parti politique au pouvoir, le paradigme de l'inclusion et de la différence a des racines profondes et semble avoir développé sa propre résistance. Il a grandi dans les administrations républicaines des années 1980 et du début des années 1990, a prospéré sous l'administration démocrate du président Bill Clinton, et a surtout survécu, malgré quelques tentatives explicites de le faire reculer et d'arrêter son expansion, sous le président républicain George W. Bush.

Fait intéressant, les politiques formelles concernant l'inclusion et la différence en biomédecine sont principalement limitées aux États-Unis et au moins jusqu'à présent. La recherche biomédicale et le développement de médicaments pharmaceutiques sont des industries de plus en plus mondiales qui sillonnent les frontières nationales, et il n'est pas déraisonnable d'imaginer que les politiques promues par un acteur dominant se diffuseront progressivement vers d'autres pays ou que ces pays, à eux seuls, adopteront des réponses institutionnelles similaires. À ce jour, cela s'est produit dans une mesure limitée, et non sans résistance. Cette particularité explique pourquoi je me concentre sur les États-Unis, un regard rétréci qui autrement pourrait sembler surprenant lorsqu'on suit une industrie mondiale.Je soutiens que l'État-nation, ainsi que les luttes politiques nationales, restent de puissants contributeurs aux définitions des politiques, des catégories et des identités médicales et sociales. Bon nombre des politiques que je considère sont, si elles ne sont pas spécifiques aux États-Unis, applicables uniquement aux personnes ou aux entreprises qui recherchent un financement fédéral américain ou une approbation réglementaire. Cependant, étant donné l'importance des États-Unis dans ce domaine, les organisations dont le siège est aux États-Unis représentent environ 70 % du pipeline mondial de développement de médicaments et les conséquences des politiques américaines pour le reste du monde ne sont pas négligeables. Et les questions générales concernant la gestion médicale de la différence ont des implications pour chaque pays qui s'engage dans des pratiques sociales et technologiques de différenciation et de différenciation entre les sous-groupes humains, c'est-à-dire tous.

Le caractère propre à la nation de cette réponse à la différence a également des implications importantes pour le cadrage de l'analyse. Dans la mesure où ces préoccupations semblent aujourd'hui avoir une résonance particulière aux États-Unis, il n'aurait alors aucun sens d'attribuer leur émergence dans le débat public à une loi inexorable du progrès scientifique ou social. Au lieu de cela, l'approche consistera à examiner de près la culture, la politique et l'histoire des États-Unis et les particularités des institutions biomédicales et politiques américaines pour expliquer pourquoi les débats sur l'identité et la différence ont laissé une marque si distinctive et indélébile sur la biomédecine dans ce pays à la fin XXe et début XXIe siècles. Plutôt que de traiter le paradigme d'inclusion et de différence comme un développement scientifique évident, cette analyse examine pourquoi de nouvelles compréhensions de la recherche et des différences humaines ont émergé aux États-Unis et ont supplanté le bon sens qui prévalait auparavant.

Bien sûr, il n'est pas difficile d'imaginer pourquoi les appels à inclure les femmes, les minorités et d'autres groupes dans la recherche biomédicale pourraient gagner du terrain aux États-Unis ces dernières années. Dans le sillage de ce qu'on a appelé la « révolution des droits de la minorité », la culture politique américaine promeut désormais généralement l'égalité des chances et la diversité en tant qu'objectifs sociaux dignes, bien que des remèdes tels que la discrimination positive aient été de plus en plus attaqués. Et l'idée des États-Unis en tant que société multiculturelle est devenue beaucoup plus acquise, même face à la résistance. Par rapport à d'autres pays, les États-Unis sont également généralement considérés comme un lieu où la &ldquopolitique de l'identité&rdquo&mdashl'affirmation de revendications politiques en relation avec des identités sociales telles que &ldquowoman,&rdquo &ldquoLatino,&rdquo ou &ldquoNative American&rdquo&mdashlooms large. Même si le phénomène que le sociologue John Lie a appelé »modernité»&mdashla formation &ldquo&mdash d'une identité de groupe inclusive et involontaire avec une histoire supposée partagée et un mode de vie distinct»&mdashis est partout présent, certains pays, comme les États-Unis, sont plus susceptibles d'établir des politiques en ce qui concerne ces catégories, tandis que d'autres cherchent plutôt à subsumer la différence sous une conception plus large de la citoyenneté nationale. Enfin, étant donné l'importance particulière et l'autorité culturelle des biosciences aux États-Unis, il ne semble pas improbable que ce pays assiste à l'émergence de ce qu'on pourrait appeler le &ldquobio-multiculturalisme.&rdquo

Pourtant, ce programme de reconnaissance médicale de la différence est allé à contre-courant des tendances puissantes vers la standardisation au sein de la biomédecine au cours des mêmes dernières décennies aux États-Unis et les tendances à l'universalisation reflétées dans le mouvement visant à développer des directives uniformes et fondées sur des preuves pour les soins aux patients, ainsi que efforts de la FDA et de l'industrie pharmaceutique pour normaliser le processus d'approbation des médicaments au-delà des frontières nationales. Et inversement, l'accent mis sur de larges catégories sociales, telles que les femmes, a également contrasté avec l'idéologie alternative de la médecine personnalisée, le plan visant à cibler les thérapies sur l'individu. Ainsi, vu dans le contexte des tendances dominantes au sein de la biomédecine et des phases sur l'universel et l'individuel, le paradigme d'inclusion et de différence basé sur le groupe semble se situer entre et entre.

De plus, la mise en œuvre de nouvelles politiques et pratiques d'inclusion s'est heurtée à des résistances concrètes sur plusieurs fronts. Certains critiques ont rejeté l'affirmation empirique selon laquelle des groupes tels que les femmes avaient en fait été sous-étudiés. Les défenseurs de l'autonomie scientifique se sont opposés à la politisation de la recherche et ont fait valoir qu'il devrait appartenir aux scientifiques, et non aux décideurs, de déterminer les meilleures façons de mener des expériences médicales. Les conservateurs ont dénoncé l'intrusion de &ldquoaction positive,» &dquoquotas&rdquo et de &ldquopolitiquement correct» dans la recherche médicale. Des éthiciens et des militants de la santé se sont dits préoccupés par les risques de soumettre certains groupes, comme les enfants, aux risques d'expérimentation médicale en grand nombre. Les statisticiens et les experts sur la méthodologie de l'essai clinique randomisé ont fait valoir qu'exiger des comparaisons de sous-groupes de population n'était pas seulement scientifiquement infondé, mais aussi financièrement ingérable et que cela pourrait ruiner l'entreprise de recherche. Et de nombreux partisans de l'universalisme médical ont fait valoir que les différences biologiques sont moins pertinentes sur le plan médical que les similitudes humaines fondamentales : en fin de compte, ont-ils insisté, les gens sont des gens. Les affirmations sur les différences raciales, en particulier, semblaient mal s'accorder avec les découvertes très médiatisées des généticiens selon lesquelles, en moyenne, les différences génétiques au sein des groupes communément appelés races sont en réalité plus importantes que les différences génétiques entre ces groupes. Si les classifications raciales sont biologiquement douteuses, pourquoi les législateurs et les décideurs en matière de santé ont-ils demandé d'étiqueter les participants à la recherche par race et de tester la différence raciale dans les études cliniques ? Certains critiques sont allés plus loin, accusant les nouvelles compréhensions médicales des différences raciales et sexuelles d'être des échos inquiétants de préjugés sociaux du passé, lorsque les rapports scientifiques sur les différences corporelles avaient fourni un vernis de respectabilité aux affirmations selon lesquelles les femmes et les personnes de couleur n'étaient pas seulement socialement, mais biologiquement, inférieur.

Compte tenu de ces arguments variés contre les nouvelles politiques et la logique qui les sous-tend, il ne faut pas tenir pour acquis la montée de l'inclusion et la mesure de la différence et encore moins les formes particulières qu'elles ont prises. La naissance et la maturation de ce paradigme nécessitent une explication. En effet, plus nous examinons les nouvelles politiques d'inclusion, moins elles apparaissent évidentes et donc plus nous pouvons apprendre en les étudiant en profondeur.

Par exemple, toute la prémisse des réformes est de renverser une histoire passée d'exclusion et d'inégalité, mais, comme c'est si souvent le cas, « l'histoire » est ici une question contestable. Dans quelle mesure peut-on établir que la recherche médicale se concentrait auparavant sur les hommes blancs d'âge moyen et les considérait comme la norme ou la norme ? Et dans quelle mesure les pratiques de recherche ont-elles vraiment changé en réponse aux nouvelles politiques ? Y a-t-il eu une révolution dans la fabrication des connaissances médicales? Une autre série de questions concerne les choix non examinés intégrés dans le remède d'inclusion : de toutes les manières par lesquelles les gens diffèrent les uns des autres, pourquoi devrait-on supposer que le sexe et le genre, la race et l'origine ethnique, et l'âge sont les attributs de l'identité qui sont plus médicalement significative? Pourquoi ces marqueurs identitaires et pas d'autres ? Et existe-t-il des différences entre ces types de différences, de sorte que les mêmes recours politiques peuvent ne pas être appropriés pour chaque cas ? Au sens le plus général, comment pouvons-nous savoir quand supposer qu'une manière particulière de différer pourrait avoir des conséquences médicales ? Et quand convient-il d'invoquer l'unité de l'espèce humaine pour affirmer qu'un corps est un corps est un corps ?

Avantages et inconvénients

Au moins en partie, cette vague de réforme offre un correctif important et précieux à la myopie médicale passée. Il illustre l'argument plus général, avancé par les théoriciennes féministes et les théoriciennes de la citoyenneté multiculturelle, que parfois la poursuite d'une véritable égalité sociale nécessite des politiques qui ne pas traiter tout le monde de la même manière&mdashpolitiques qui affirment les droits du groupe et établissent de nouvelles pratiques de représentation du groupe. Ces réformes sont également largement cohérentes avec la perception importante, exprimée diversement par les théoriciennes féministes et les universitaires en sciences, selon laquelle les connaissances formelles des experts peuvent parfois être améliorées grâce aux contributions ou aux réorientations introduites par ceux qui ont été marginalisés dans l'entreprise de production de connaissances.

Mais l'accent mis sur la création de différences suscite également à juste titre des préoccupations lorsque la différence est essentiellement considérée comme un attribut biologique d'un groupe. Ce sont aussi des préoccupations très contemporaines : en 2005, Lawrence Summers, président de l'université Harvard, a déclenché un débat enflammé lorsqu'il s'est demandé à haute voix si la sous-représentation des femmes dans les professions scientifiques et d'ingénierie ne pouvait pas refléter des différences innées entre les sexes. Les tentatives de traiter les différences raciales comme étant biologiquement fondées&mdashas, ​​par exemple, l'affirmation selon laquelle le Q.I. des tests ou d'autres tests standardisés suivent les différences naturelles de capacité mentale entre les groupes raciaux et se sont également avérés résistants, bien qu'ils aient également fait l'objet de nombreuses critiques. Dans la mesure où le paradigme de l'inclusion et de la différence suggère également&mdashal, bien que de manière non péjorative&mdash, que la biologie est fondamentale pour distinguer les races et les genres, sa logique semble cohérente avec ces autres mouvements rhétoriques.

Comment alors évaluer le paradigme de l'inclusion et de la différence ? S'il s'agissait simplement de déclarer ces changements &ldquogood&rdquo ou &ldquobad&rdquo, le cas serait beaucoup moins intéressant qu'il n'y paraît. Ma stratégie sera de lier une enquête sur les causes et les conséquences de ces nouvelles politiques et pratiques avec une analyse détaillée de leur logique culturelle et politique associée, y compris les manières de standardiser et de classer les êtres humains, les croyances sur le sens de la différence et les possibilités de l'établissement de la « citoyenneté biopolitique ». Sur la base de cette analyse, je soutiendrai que bien que les réformateurs des caractérisations du biomédical statu quo ante n'étaient pas tout à fait exacts, ils ont néanmoins attiré l'attention sur un problème réel et important. Et les solutions mises en place, bien qu'imparfaitement conçues, ont à certains égards été positives et louables du point de vue à la fois de l'amélioration de la santé et de la justice sociale, même si l'accent formaliste sur le respect des règles a parfois obscurci ou interféré avec les objectifs de fond qui à l'origine animé les réformes.

Cependant, je soutiendrai également que ces réformes ont des conséquences inattendues qui méritent une étude particulièrement approfondie. En abordant la santé du point de vue de l'identité catégorique, ils ignorent d'autres façons dont les risques pour la santé sont distribués dans la société. En valorisant certaines catégories d'identité, ils en dissimulent d'autres à la vue. En se concentrant sur les groupes, ils masquent les différences au niveau individuel, augmentant le risque de &ldquoracial profilage&rdquo ou de &ldquoprofilage de genre&rdquo dans les soins de santé. En traitant chacune des catégories reconnues de manière cohérente, ils ignorent souvent les différences importantes entre elles. Et en mettant l'accent sur la biologie de la différence, ils encouragent la croyance que des qualités telles que la race et le sexe sont par essence biologiques, ainsi que la conclusion erronée qu'il est préférable de remédier aux inégalités sociales en tenant compte de ces particularités biologiques. Bien que le paradigme de l'inclusion et de la différence soit certainement préférable à toute pratique biomédicale étroite d'exclusion, et bien qu'il puisse générer des connaissances utiles à des fins spécifiques, l'effet net de ces conséquences imprévues est d'en faire un outil problématique pour éliminer les disparités en matière de santé. Plutôt que de nous attaquer de front au problème des disparités en santé, nous avons adopté une stratégie oblique qui s'accompagne d'un nouvel ensemble de difficultés.


Introduction

Les recherches sur la biologie du vieillissement sont menées depuis des siècles. Courbes de survie montrant la proportion de survivants d'une population contre le temps sont un moyen intuitif d'illustrer toute la durée de vie d'un groupe d'organismes et restent un élément clé de la recherche sur le vieillissement. Il a été démontré que diverses interventions anti-âge prolongent la durée de vie d'organismes modèles allant des nématodes aux mouches des fruits en passant par les rongeurs 1,2,3,4, avec des rapports contradictoires chez les singes rhésus 5 . Ces interventions ont principalement inclus la restriction calorique (RC), les manipulations génétiques et l'administration pharmaceutique 1,6.

Cependant, on ne sait pas si ces interventions prolongent la durée de vie via des modèles universels ou distincts. Traditionnellement, dans la recherche sur le vieillissement, les données de survie issues d'expériences sur la durée de vie sont principalement analysées dans l'étude d'origine, et les données ne sont pas collectées et stockées ensemble. Les méta-analyses 7 se limitent principalement soit à des sous-ensembles suffisamment importants de données de survie acquises dans des conditions identiques, soit à l'application de méthodes tenant compte de facteurs supplémentaires variables. Les méta-analyses publiées des données de survie ont principalement évalué le RC 8,9,10. Par exemple, il semblerait que la CR prolonge considérablement la durée de vie et que la proportion de l'apport en protéines soit plus importante pour l'allongement de la durée de vie que le degré de CR 9 . Aucune étude n'a démontré si la RC, la manipulation génétique ou l'administration pharmaceutique est supérieure pour prolonger la durée de vie et retarder le vieillissement.

Ici, nous avons tenté de résoudre cette question en effectuant une méta-analyse complète et comparative des modèles d'effets de ces différentes interventions et de leurs mécanismes correspondants via des courbes de survie. Nous avons concentré nos analyses sur Caenorhabditis elegans et Drosophile, des systèmes modèles puissants largement utilisés dans la recherche sur le vieillissement. Nous avons développé un algorithme qui nous a permis de combiner plusieurs souches de ces espèces à partir d'un grand nombre d'études et d'extraire des tendances générales à partir de résultats pertinents. Nos principaux objectifs étaient les suivants : (i) étudier les modèles d'effet de différentes interventions anti-âge sur les courbes de survie et identifier les interventions les plus efficaces et les plus saines (ii) déterminer si l'effet sur la longévité est conservé entre C. elegans et Drosophile et (iii) découvrir le schéma des mécanismes anti-vieillissement potentiels entre les différentes interventions. Notre réanalyse des données de survie à l'aide de cette nouvelle méthode met en évidence les avantages globaux de la RC pour retarder le vieillissement et fournit une orientation pour la découverte de stratégies anti-âge efficaces.


Méthodes

Échantillon de population (Boston, MA)

Les échantillons utilisés pour cette étude ont été obtenus à partir d'une étude randomisée en double aveugle précédemment rapportée qui consistait en une période de contrôle de 4 semaines, une période de traitement de 20 semaines et une période de récupération de 16 semaines [11, 13]. Les participants comprenaient soixante jeunes hommes (tranche d'âge de 18 à 35 ans) et soixante et un hommes plus âgés (tranche d'âge de 60 à 75 ans). Tous les sujets ont fourni un consentement écrit éclairé conformément au protocole approuvé par l'Université Charles Drew et l'Institut de recherche et d'éducation. Les critères d'exclusion comprenaient 1) la présence d'une maladie de la prostate définie comme un cancer, un score de symptômes de l'American Urological Association supérieur à 7, un taux d'antigène spécifique de la prostate supérieur à 4 ng/ml, 2) un hématocrite supérieur à 48 %, 3) le diabète sucré, 4 ) problèmes cardiaques, y compris infarctus du myocarde ou insuffisance cardiaque congestive, tous mesurés à l'aide d'un électrocardiogramme à 12 dérivations pour exclure également les symptômes présents pendant l'exercice, 5) apène du sommeil sévère, 6) administration de stéroïdes androgènes au cours de la dernière année, 7) participation à des sports événements, entraînement en résistance ou entraînement d'exercice d'endurance modéré à intense et 8) niveaux de testostérone de base inférieurs à 300 ng/dL. Pour une description plus détaillée des critères d'inscription et de la fonction physique, voir Bhasin et al, dans [11, 13]. Des échantillons de sérum stockés au départ et après le traitement ont été utilisés pour 20 des hommes plus jeunes et 19 des hommes plus âgés en fonction de la disponibilité. Les niveaux de testostérone de base moyens pour les hommes plus jeunes étaient de 586 ng/dL et de 358 ng/dL pour les hommes plus âgés.

Échantillon de population (Houston, Texas)

Des échantillons de sérum de base stockés ont été utilisés à partir de 20 hommes âgés (tranche d'âge de 60 à 85 ans) recrutés via le Sealy Center of Aging Volunteer Registry de l'Université du Texas Medical Branch (UTMB) à Galveston, TX pour inclusion dans un placebo randomisé en double aveugle -étude d'intervention contrôlée sur la testostérone. Tous les sujets ont fourni un consentement écrit éclairé conformément aux directives établies par le comité d'examen institutionnel de l'UTMB et ont été examinés médicalement. Les sujets qualifiés avaient des concentrations de testostérone endogène inférieures à 500 ng/dL et étaient par ailleurs en bonne santé. Pour évaluer l'éligibilité médicale, les sujets ont subi une batterie de tests comprenant une anamnèse et un examen physique, une numération formule sanguine, un panel métabolique comprenant la glycémie à jeun et l'insuline, un électrocardiogramme (ECG), des électrolytes plasmatiques, un antigène spécifique de la prostate (PSA), du foie et des reins. fonction et panneau lipidique. Les sujets ont été inclus en fonction de leur capacité à assurer un transport régulier vers le Centre de recherche clinique (CRC) de l'UTMB. Les critères d'exclusion des sujets comprenaient les éléments suivants : 1) testostérone sérique > 500 ng/dL, 2) indication de maladie cardiovasculaire ou de problèmes cardiaques évalués via un ECG au repos et un test d'effort selon le protocole de Bruce, 3) antécédents d'angine de poitrine ou d'infarctus du myocarde, 4 ) PSA > 4,0 g/L, 5) antécédent de cancer de la prostate, 6) antécédent d'hypertrophie bénigne de la prostate, 7) LDL > 200 mg/dL, 8) hématocrite > 51%, 9) hypertension (>140/90 mmHg), 10) IMC > 35, 11) antécédents d'hépatite ou 3 × élévation d'Alk phos, ALT, AST, 12) maladies telles que diabète, cancer, MPOC, apnée du sommeil ou tout autre handicap, 13) troubles liés aux os, 14) DEXA score lombaire > -2,5, 15) prenant actuellement du Coumadin, des glucocorticoïdes, des androgènes ou des agents anti-résorption osseuse, et 16) un exercice physique régulier. Ces critères d'inclusion/exclusion reflètent ceux recommandés par le groupe de travail du sous-comité des lignes directrices cliniques de l'Endocrine Society [26] et les essais publiés précédemment avec la testostérone et des hommes plus âgés [27, 28]. Les niveaux de testostérone de base moyens pour ces hommes plus âgés étaient de 320 ng/dL.

Supplémentation en testostérone (Boston, MA)

Des échantillons de sérum ont été obtenus auprès d'hommes ayant participé à un essai randomisé de supplémentation en testostérone. Les hommes ont été traités avec des injections mensuelles d'un agoniste de la GnRH à action prolongée (Lupron depot, 7,5 mg TAP, North Chicago, IL) pour supprimer la production endogène de testostérone, et des injections hebdomadaires concomitantes d'une des cinq doses d'énanthate de testostérone (Delastryl, Savient Pharmaceuticals, NJ) [11].Sur la base des résultats fonctionnels dichotomiques dans les rapports précédents, les doses de testostérone ont été classées comme faibles (c'est-à-dire 25 mg, 50 mg et 125 mg) et élevées (c'est-à-dire 300 mg et 600 mg).

Mesures de biomarqueurs

Les échantillons de sérum ont été sélectionnés en fonction de leur qualité et de leur disponibilité. La qualité a été déterminée par inspection visuelle. Des échantillons de sérum pour les deux populations avaient été collectés, centrifugés et conservés dans des conditions similaires aux deux endroits. Les facteurs sériques ont été mesurés à deux intervalles de temps : au début de l'étude, c'est-à-dire au départ ou dans les deux premières semaines suivant le début du traitement par GnRH et testostérone, et plus tard dans l'étude, c'est-à-dire vingt semaines après le début du traitement par GnRH et testostérone. Le facteur de croissance analogue à l'insuline I (IGF1) a été mesuré à l'aide d'un dosage immuno-enzymatique (ELISA) à l'aide d'un kit ELISA IGF-1 sans extraction (Diagnostic Systems Laboratories, TX) chez les jeunes et les moins jeunes au début et après le traitement. Le peptide N-terminal du pro-collagène III (PIIINP) a été mesuré à l'aide d'un dosage radio-immunologique à l'équilibre (RIA) validé (Orion Diagnostics, Espoo, Finlande) comme décrit précédemment [15, 29] chez les sujets jeunes et âgés au départ et après la supplémentation en testostérone .

Les facteurs sériques restants ont été mesurés à l'aide d'une plateforme multiplex Luminex (Panomics, Fremont, CA) comme décrit précédemment [30]. Ce test utilise la technologie xMAP, une technologie Luminex de profilage multi-analyte, pour détecter et quantifier plusieurs cibles protéiques. Les échantillons ont été analysés sur un LiquiChip (Qiagen) et ont été analysés à l'aide du logiciel Qiagen Liquichip Analyzer (version 1.0.5.17455). Un 35-plex a été exécuté sur le sérum des jeunes hommes mesurant ENA78, Eotaxin, FGF Basic, G-CSF, GM-CSF, GRO-α, IFNγ, IL1α, IL1β, IL-10, IL-12(p40), IL -12(p70), IL-13, IL-15, IL-17, IL-17F, IL-1RA, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IP10, Leptine, MCP-3, MIG, MIP1α, MIP1β, NGF, PDGF-BB, RANTES, TNFα et TNFβ au départ et après traitement à la testostérone. Pour les biomarqueurs qui ont montré un changement avec le traitement à la testostérone chez les jeunes, un autre 3-plex a été exécuté sur le sérum des hommes plus âgés traités à la testostérone au départ et après un traitement mesurant la leptine, le MIG et l'ENA78. Un test 30-plex a été effectué pour mesurer les niveaux de base de cytokines d'un groupe distinct d'hommes plus âgés avant le traitement mesurant l'éotaxine, le FGF basique, le GCSF, le GM-CSF, le GROα, l'IFNγ, l'IL1α, l'IL1β, l'IL-10, l'IL-12 (p40 ), IL-12(p70), IL-13, IL-17A, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8. IP-10, MCP-1, MCP-3, MIP-1α, MIP-1β, NGF, PDGF-BB, RANTES, TNFα, TNFβ et VEGF. Les valeurs en dehors de la plage de la courbe standard ont été omises pour les dosages multiplex. La limite inférieure de détection pour ces analytes était de 1 pg/ml. La plage de CV pour la variabilité inter-essai pour les analytes était de 6,73 % à 17,25 %, avec une moyenne de 12,24 %.

Méthodes statistiques

Les valeurs de base des biomarqueurs ont été comparées entre les hommes plus jeunes et plus âgés à l'aide d'un test t paramétrique à deux échantillons supposant des variances inégales et d'un test de Wilcoxon à deux échantillons non paramétrique donnant des valeurs p similaires. La détermination de l'importance de la réponse aux biomarqueurs était basée sur une analyse par paires appariées des niveaux précoces par rapport aux niveaux tardifs, et sur une analyse catégorielle bivariée de la dose de testostérone (faible contre élevée) et de l'âge (hommes plus jeunes contre hommes plus âgés), à l'aide d'un t paramétrique à deux échantillons. -test avec des variances inégales et un test de Wilcoxon à deux échantillons non paramétrique avec des résultats similaires. Les analyses statistiques ont été réalisées dans STATA version 8.0 (Stata Corp, College Station, Tex) et JMP 8.0.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Les valeurs affichées sont toutes affichées sous forme d'écart type moyen plus/moins, sauf indication contraire. Les boîtes à moustaches sont présentées sous forme de quantiles, avec la médiane (ligne dans la boîte), la plage des quartiles (bords de la boîte) et les extrêmes (lignes verticales et points). Dans les dosages monoplexes, la significativité a été fixée à p < 0,05. Dans les essais multiplex, une valeur p < 0,05 a été utilisée pour indiquer la signification statistique tandis qu'une valeur p < 0,05/10 = 0,005 a été utilisée pour prendre en compte les comparaisons multiples à l'aide de la correction de Bonferrorni.


But

Le facteur de transcription nucléaire érythroïde-2 comme le facteur-2 (Nrf2) est le principal régulateur de la défense antioxydante. Les données d'études animales suggèrent que l'exercice provoque des augmentations significatives de la signalisation Nrf2, et que la signalisation est altérée avec le vieillissement, ce qui entraîne une diminution de l'induction des enzymes de détoxification de phase II et une plus grande sensibilité aux dommages oxydatifs. Nous avons déjà montré que les personnes âgées ont une résistance inférieure à un défi oxydatif par rapport aux jeunes, et que cette réponse est modifiée avec la forme physique et l'intervention de phytonutriments. Nous avons émis l'hypothèse qu'un seul exercice sous-maximal provoquerait une accumulation nucléaire accrue de Nrf2, et que cette réponse à l'exercice serait atténuée avec le vieillissement.

Méthodes

Signalisation Nrf2 en réponse à un cycle de 30 minutes à 70% VO2max a été comparé chez des hommes jeunes (23 ± 1 ans, n = 10) et plus âgés (63 ± 1, n = 10). Le sang a été prélevé à six points dans le temps avant l'exercice et 10 min, 30 min, 1 h, 4 h et 24 h après l'exercice. La signalisation Nrf2 a été déterminée dans les cellules mononucléées du sang périphérique en mesurant l'expression des protéines par western blot de Nrf2 dans des fractions cellulaires et nucléaires entières, et SOD1 et HMOX de cellules entières, ainsi que l'expression génique (RT-PCR) des antioxydants Nrf2-ARE en aval SOD1, HMOX, et NQO1.

Résultats

Les différences de base dans l'expression des protéines ne différaient pas entre les groupes. L'essai d'exercice a provoqué une augmentation significative de la cellule entière Nrf2 (P= 0,003) pour les groupes jeunes et plus âgés. Les niveaux de Nrf2 nucléaire ont augmenté de manière significative dans le groupe jeune mais pas plus âgé (P=0,031). L'exercice a provoqué des augmentations significatives de l'expression des gènes de HMOX1 et NQO1 chez les jeunes (P=0,006, et P= 0,055, respectivement) alors que l'expression des gènes chez les personnes âgées était réprimée. Il n'y avait pas de différences significatives dans l'expression des protéines SOD1 ou HMOX1.

Conclusion

Ces résultats indiquent qu'une seule séance d'exercice aérobie sous-maximal est suffisante pour activer Nrf2 au niveau de la cellule entière chez les jeunes et les adultes plus âgés, mais que l'importation nucléaire est altérée avec le vieillissement. De plus, nous avons montré l'expression génique réprimée des cibles antioxydantes en aval de Nrf2 chez les personnes âgées. Ensemble, ces données translationnelles démontrent pour la première fois l'atténuation de l'activité Nrf2 en réponse à l'exercice chez les personnes âgées.


Résultats

Soixante-dix-neuf patients atteints de thalassémie majeure ont été inclus dans l'étude, âgés de 9 à 47 ans. L'origine ethnique reflétait la diversité de la côte ouest américaine, 20 chinois, 16 non chinois d'Extrême-Orient, 14 indiens/pakistanais, 16 méditerranéens et 13 autres origines diverses. Les génotypes n'étaient pas disponibles chez tous les sujets, mais il s'agissait principalement de bêta-thalassémie majeure, avec quelques patients de thalassémie E-bêta et deux patients connus de thalassémie alpha. Tous les patients étaient cliniquement bien, sans antécédents d'insuffisance cardiaque ou d'arythmie au cours de l'année précédente et aucun ne prenait de médicaments cardiaques. La durée de la transfusion et de la chélation était de 18,1 ± 9,0 ans et de 22,2 ± 8,7 ans, respectivement. L'intervalle médian de transfusion était de 3 semaines, aucun patient n'ayant été transfusé moins fréquemment que toutes les 4 semaines. La moitié des patients prenaient de la déféroxamine et la moitié étaient passés au déférasirox lorsqu'il est devenu disponible en novembre 2005. Un patient prenait de la défériprone et deux prenaient une association défériprone et déféroxamine. Les charges en fer étaient indépendantes du traitement de chélation. Un patient a été exclu car les études IRM et ECG étaient espacées de plus de 6 mois. Il y avait 45 patients avec des valeurs de T2* cardiaque inférieures à 20 ms, indiquant une surcharge cardiaque en fer détectable par IRM, et 33 patients avec un T2* cardiaque supérieur à 20 ms (Tableau I). Les patients atteints de fer cardiaque avaient en moyenne 5 ans de plus et étaient plus susceptibles d'être des femmes. L'âge et le sexe étaient interdépendants, il n'y avait aucun homme vivant de plus de 30 ans avec du fer cardiaque par rapport à 13 femmes, ce qui soulève la possibilité d'un biais de survie [4, 23].

Paramètre T2* supérieur à 20 T2* moins de 20 P valeur
Homme 21 14 0.004
Femelle 12 31 0.004
Années d'âge) 21.6 ± 8.7 26.1 ± 8.2 0.026
BSA (m 2 ) 1.49 ± 0.25 1.54 ± 0.23 0.417
Hémoglobine (g/dl) 11.9 ± 1.9 11.8 ± 1.5 0.77
Ferritine (μg/L) 2701 ± 2511 4170 ± 4491 0.07
Fer (μg/dL) 212.1 ± 77.2 219.8 ± 100.1 0.71
BNP (ng/L) 14.1 ± 17 31.4 ± 43.0 0.063
LDH (U/L) 456.4 ± 299.1 386.5 ± 220.7 0.32
hs-CRP (mg/L) 1.1 ± 1.1 2.9 ± 4.9 0.023
RH à l'IRM (bpm) 79 ± 9.5 78 ± 10.6 0.53
PAS (mmHg) 107.4 ± 11.6 107.9 ± 10.2 0.85
PAD (mmHg) 63.5 ± 10.2 67.5 ± 9.2 0.084
PAM (mmHg) 82.0 ± 10.7 83.7 ± 9.4 0.47
IRM IC (L/min/m 2 ) 4.1 ± 0.6 3.8 ± 0.9 0.06
IRM FEVG (%) 63.1 ± 4.9 61.2 ± 6.4 0.15
IRM RVEF (%) 60.7 ± 6.5 61.0 ± 6.6 0.87
IRM LVMESi (g/m 2 ) 64.6 ± 20.7 64.3 ± 18.9 0.91
Teneur en fer du foie (mg/g) 11.1±12.9 14.1±9.8 0.26
  • Les données sont exprimées en moyenne ± un écart type. BSA, surface corporelle SBP, pression artérielle systolique DBP, pression artérielle diastolique MAP, pression artérielle moyenne CO, débit cardiaque LVEF, fraction d'éjection ventriculaire gauche RVEF, fraction d'éjection ventriculaire droite LVMES, masse ventriculaire gauche en fin de systole.

Les deux groupes étaient fortement surchargés en fer, mais le fer hépatique, la ferritine et le fer sérique n'étaient pas significativement différents entre les deux groupes. La CRP à haute sensibilité, un marqueur non spécifique de l'inflammation systémique, était augmentée chez les patients présentant une surcharge cardiaque en fer. Les patients présentant une hs-CRP à faible risque, selon la classification de l'American Heart Association (<1.0 mg/L), avaient une fréquence cardiaque normale (Z-score 0,02 ± 0,84), tandis que les patients avec une hs-CRP plus élevée avaient des fréquences cardiaques près d'un écart-type au-dessus des valeurs moyennes pour la population de référence (Z-score 0,90 ± 0,97, P < 0,0002). La fréquence cardiaque moyenne sur 24 heures sur l'enregistrement Holter était corrélée à la fréquence cardiaque sur l'ECG au repos (r 2 = 0.32, P < 0,0001) mais en moyenne 7 battements par minute plus rapide (P < 0,0001) La RH moyenne était également augmentée chez les patients présentant une hs-CRP élevée. La fonction systolique cardiaque n'était pas significativement différente entre les deux groupes de patients. Cependant un dysfonctionnement du ventricule gauche (IRM FEVG inférieure à 56 %) a été observé chez six patients dont cinq sur six présentaient des dépôts de fer sévères (T2* inférieur à 10 ms). Les taux d'hémoglobine étaient similaires entre les deux groupes de patients.

Le tableau II présente les caractéristiques ECG entre les patients avec thalassémie majeure et surcharge en fer (T2* inférieur à 20 ms) versus ceux sans surcharge en fer (T2* supérieur à 20 ms). Étant donné que la fonction cardiaque et l'hémoglobine étaient similaires, les modifications de l'ECG entre les deux groupes représentaient très probablement des effets précliniques du fer cardiaque. Les indices de repolarisation étaient les discriminateurs les plus sensibles. L'intervalle QT était plus important chez les patients présentant un dépôt de fer cardiaque (Fig. 1A). L'analyse ROC a démontré un AUROC de 0,68 pour la présence de fer cardiaque avec un seuil optimal de 407 ms (ligne horizontale). Les différences entre les groupes persistaient après correction du QT pour la fréquence cardiaque par deux méthodes validées (méthode de Bazzett et Fridericia) mais la discrimination était pire. Dix patients avaient un allongement de l'intervalle QTc (450 ms pour les hommes, 460 ms pour les femmes) mais seulement sept avaient du fer cardiaque (P = 0,39). La figure 1B montre l'interaction entre l'intervalle QT et les indications de ligne horizontale de l'intervalle battement à battement (RR). La repolarisation semble se prolonger davantage à une fréquence cardiaque basse (RR long) chez les patients ayant du fer cardiaque, bien que les paramètres d'ajustement de la courbe ne soient pas statistiquement différents les uns des autres.

Paramètre ECG T2* supérieur à 20 T2* moins de 20 P valeur
RP (ms) 147.1 ± 14.4 151 ± 22.5 0.36
Durée (ms) 96.6 ± 10.6 93.3 ± 9.1 0.31
QRS (ms) 87.1 ± 10.6 90.4 ± 9.1 0.167
QT (ms) 375.8 ± 22.5 397 ± 34.5 0.0018
QTcB (ms) 415.7 ± 22.8 435.6 ± 24.0 0.0005
QTcF (ms) 408.9 ± 20.6 429.1 ± 23.1 0.0002
ECG FC (bpm) 74 ± 10.1 74 ± 12.7 0.85
P Axe (degrés) 47.8 ± 17.6 46.8 ± 18.2 0.81
Axe QRS (degrés) 60.0 ± 22.7 50.8 ± 25.7 0.105
T axe (degrés) 50.3 ± 17.3 36.0 ± 21.0 0.0018
QRS vers T différence d'angle d'axe 17.6 ± 13.5 27.6 ± 23.2 0.021

A : Tracez l'intervalle QT et T axial versus cardiaque T2*. Les patients atteints de fer cardiaque (situé à gauche de la ligne verticale à T2* de 20 ms) présentent des valeurs de QT plus longues. La ligne horizontale à un intervalle QT de 407 ms représente le seuil optimal par analyse ROC. B : intervalle QT en fonction de l'intervalle RR pour les patients avec (cercles pleins) et sans (cercles vides) fer cardiaque. Les lignes courbes indiquent le meilleur ajustement de la loi de puissance entre QT et RR.

Les T les axes d'onde étaient décalés vers la gauche chez les patients ayant du fer cardiaque. La figure 2 montre T-axe d'onde en fonction du T2* cardiaque, la courbe est quelque peu similaire aux relations T2*-LVEF précédemment publiées [ 24 ]. L'analyse ROC a donné un AUROC de 0,72 et un seuil optimal de 43 degrés (ligne horizontale).

Terrain de T axial versus cardiaque T2*. Le fer cardiaque détectable par IRM était associé à un déplacement vers la gauche du T-axe des vagues (moins de 43 degrés, ligne horizontale).

Le tableau III résume l'âge et le sexe corrigés Z scores pour la FC, l'axe et les intervalles entre les deux groupes. Aucune différence significative entre les sexes dans Z-des scores ont été notés, indiquant une bonne correction par les normes de la population. En tant que groupe, les patients atteints de MT présentaient une tachycardie et un allongement de l'intervalle QT corrigé, quel que soit le statut en fer cardiaque, bien que l'amplitude de l'augmentation de l'intervalle QT ait été significativement plus élevée chez les patients ayant du fer cardiaque. En revanche, le déplacement vers la gauche du T-axis n'a été observé que chez les patients atteints de fer cardiaque. Ni allongement de l'intervalle QT, ni décalage à gauche du T-axe était corrélé avec la fraction d'éjection ventriculaire gauche.

Paramètre ECG Z-But Tous les patients atteints de MT T2* supérieur à 20 T2* moins de 20 P valeur
RP 0.1 ± 0.9 0.0 ± 0.7 0.1 ±1.1 0.69
QRS −0.1 ± 0.9 −0.3 ± 1.0 0.0 ± 0.9 0.162
QT 0.3 ± 1.1 0.0 ± 0.8 0.5 ± 1.2* 0.02
QTcB 1.1 ± 1.2* 0.7 ± 1.1* 1.4 ± 1.2* 0.003
QTcF 1.4 ± 1.3* 0.9 ± 1.0* 1.7 ± 1.3* 0.002
HEURE 0.4 ± 1.0* 0.4 ± 1.0 0.4 ± 1.0* 0.8
QRS 0.1 ± 0.9 0.2 ± 0.8 −0.1 ± 0.9 0.12
T Axe N / A 0 ± 1 −0.8 ± 0.9* 0.012
  • Z-Scores rapportés comme (moyenne ± écart type).
  • Tous les patients sont séparés en fonction de leur statut en fer cardiaque. Les astérisques délimitent les paramètres qui diffèrent considérablement (P < 0,05) de la population de référence. P les valeurs dans la colonne de droite décrivent les différences entre les patients avec et sans fer cardiaque détectable.

Les interprétations de l'ECG du cardiologue sont résumées dans le tableau IV. L'évaluation morphologique du cardiologue était cohérente avec les changements observés dans l'axe et les intervalles. Bien qu'une tachycardie et diverses formes d'anomalies de la conduction aient été observées, elles n'étaient pas associées au fer cardiaque. Les anomalies les plus courantes associées au fer cardiaque étaient des modifications non spécifiques de l'onde ST-T (m = 19), QTc prolongé (m = 10), plomb inférieur T inversions d'onde (m = 5), et bradycardie sinusale (m = 4). L'HVG était également répartie dans les deux groupes (3/33 versus 5/45). La prise des mesures spécifiques ensemble (simple opération booléenne « OU ») a donné une sensibilité et une spécificité de 73 % et 82 %, respectivement, pour la présence de fer cardiaque détectable. Le chevauchement entre les évaluations qualitatives et quantitatives de la repolarisation anormale était incomplète, ce qui permettait de les utiliser ensemble. Critères combinés de QT supérieur à 407, ou T-axe d'onde inférieur à 43, ou lecture anormale (changements d'onde ST-T non spécifiques, QTc prolongé, dérivation inférieure T inversions d'onde, bradycardie) ont donné une sensibilité de 89 % et une spécificité de 70 %. La métrique combinée a donné une valeur prédictive positive de 80 % et une valeur prédictive négative de 70 %.

Lecture ECG du cardiologue T2* supérieur à 20 T2* moins de 20 Spécificité (%) Sensibilité (%)
Hypertrophie auriculaire gauche 0 1 100 2
Hypertrophie ventriculaire gauche 3 5 91 11
Déviation de l'axe droit 0 2 100 4
Hypertrophie ventriculaire droite 1 0 97 0
Bradycardie sinusale 0 4 100 9
Tachycardie sinusale 1 1 97 2
Intervalle QT long 3 14 91 31
Symétrique T-les inversions d'onde 0 5 100 11
QRS basse tension 0 2 100 4
ST non spécifique/T changements d'onde (NSST) 4 19 88 42
Hémibloc antérieur gauche 1 0 97 0
Bloc de branche droit, retard de conduction interventriculaire 2 0 94 0
NSST, allongement de l'intervalle QT, T-anomalies des vagues 6 29 82 64
NSST, allongement de l'intervalle QT, T-anomalies des ondes, bradycardie 6 33 82 73
NSST, allongement de l'intervalle QT, T-anomalies des ondes, bradycardie, QT supérieur à 404, T axe < 43° 10 40 70 89
  • La sensibilité et la spécificité de chaque paramètre dans la prédiction du fer cardiaque détectable (T2* inférieur à 20 ms) sont répertoriées dans les deux colonnes de droite. Les deux dernières lignes du tableau répertorient la sensibilité et la spécificité de diverses combinaisons de paramètres logiques.

Une analyse de régression logistique univariée a été réalisée en utilisant la surcharge cardiaque en fer comme variable de résultat. Par la suite, nous avons effectué plusieurs analyses de régression logistique par étapes multivariées pour déterminer un petit sous-ensemble de variables les plus fortement associées à la surcharge cardiaque en fer. De plus, une autre analyse de sous-ensemble a révélé que les relations dépendaient clairement du sexe, et pour simplifier les résultats, toutes les analyses ultérieures ont été stratifiées par sexe. Ces analyses ont indiqué que QT, QTCb, T-axe, et HR, ainsi que le sexe, étaient les plus fortement associés à la surcharge cardiaque en fer. Pour tenir compte des interactions observées (et physiologiquement prévisibles) entre ces variables, une analyse par arbre de régression (partitionnement récursif) a été effectuée pour clarifier les interactions entre les variables du modèle et la présence de fer cardiaque. Pour les hommes comme pour les femmes, ces résultats pourraient être regroupés en 3 sous-groupes de patients présentant un risque accru de surcharge cardiaque en fer. TL'axe et la fréquence cardiaque ont le mieux stratifié le risque chez les femmes, tandis que le QT et la fréquence cardiaque ont le mieux stratifié le risque chez les hommes. Bien qu'il existe de nombreux modèles statistiques qui pourraient être utilisés pour représenter ces relations, et ces résultats peuvent ne pas se généraliser exactement à d'autres populations, ces résultats démontrent clairement de manière parcimonie que le fer influence la repolarisation d'une manière dépendante du taux. Si nous considérons les ECG à risque élevé et le plus élevé comme diagnostic pour le fer cardiaque, ces arbres de partition ont donné des AUROC de 88,3 et 87,1 pour les femelles et les mâles, respectivement.


Discussion

Bien que les critères de Sokolow-Lyon et Cornell soient fréquemment utilisés dans la pratique clinique et apparaissent largement dans les directives internationales, à l'ère moderne de l'augmentation de l'obésité, leur précision diagnostique est bien en deçà d'un niveau acceptable pour un outil de dépistage diagnostique. Cette étude a montré qu'en incorporant l'IMC dans l'algorithme ECG par un simple ajustement, la sensibilité diagnostique peut être améliorée sans diminution significative de la spécificité.

Les défis du dépistage ECG de l'HVG dans la population moderne

Dans la pratique actuelle, l'HVG est déterminée avec plus de précision par la CMR, car sa précision dépasse de loin celle de l'échocardiographie ou de l'ECG.22 Cependant, la plus grande disponibilité, la simplicité d'utilisation et le coût inférieur associés à l'ECG ont entraîné son utilisation continue dans le monde entier. Cependant, l'obésité affecte considérablement l'ECG de surface, réduisant l'amplitude de la tension par une combinaison d'une déviation de l'axe VG vers la gauche, d'une augmentation de la graisse de la paroi thoracique et d'une augmentation de la graisse péricardique. Dans cette étude, il a été observé que l'obésité réduisait la somme de l'amplitude de l'onde R en V5 ou 6 et de l'onde S en V1 jusqu'à 8 mm. En effet, nous montrons que la sensibilité des critères de Sokolow-Lyon n'est que de 3,1 % dans l'obésité, avec une spécificité atteignant 99,0 %. Bien que la spécificité semble excellente, cela reflète probablement le fait que dans l'obésité, le degré d'HVG requis pour générer un indice de Sokolow-Lyon >35 mm est beaucoup plus élevé, ce qui réduit son pouvoir diagnostique (reflété par l'indice de Youden de 0,11). Il ressort assez clairement de cette étude que les critères de Sokolow-Lyon sont totalement inadéquats pour être utilisés comme test de dépistage diagnostique à l'ère moderne de l'obésité. Bien que les critères de Cornell soient considérés ici comme moins vulnérables à l'augmentation de l'IMC, ils ont également une faible sensibilité diagnostique (14,8% et 11,9%, respectivement).

Ajuster l'ECG pour l'obésité

Il a déjà été démontré que la sensibilité diagnostique de l'ECG peut être améliorée en tenant compte de l'obésité.Cependant, des études antérieures ont utilisé soit l'échocardiographie 2D pour déterminer la masse VG, elle-même limitée dans l'obésité10, 13, 23, soit des équations d'ajustement complexes basées sur la régression, qui ne conviennent pas à la médecine clinique moderne limitée dans le temps.24, 25 C'est la première étude à utiliser la CMR pour étudier les effets de l'obésité et de la déviation associée de l'axe VG vers la gauche sur les critères ECG LVH. Nous avons montré que le surpoids réduit la tension Sokolow-Lyon de 4 mm en moyenne et l'obésité de 8 mm. En utilisant un facteur de correction de +4 mm en surpoids et de +8 mm en obésité, la sensibilité diagnostique de ce critère est augmentée (jusqu'à 30 % en surpoids) et à un niveau proche de celui observé en poids normal. Fait important, bien que la spécificité pour l'HVG diminue après ajustement (jusqu'à 5,5 %), elle reste excellente (92,9 à 97,9 %).

Compte tenu de l'utilisation mondiale de ce critère ainsi que de l'augmentation mondiale de l'obésité, ce résultat a un impact clinique important et devrait permettre une augmentation substantielle de la détection de l'HVG anatomique à l'aide du dépistage ECG. Comme l'HVG déterminée par l'ECG apparaît dans les lignes directrices européennes et américaines4 et est connue pour prédire la mortalité2, 26 l'amélioration des performances diagnostiques de l'ECG devrait rapidement se traduire par un bénéfice significatif pour le patient. Cependant, malgré ces améliorations significatives, la sensibilité de l'ECG reste faible autour de 30%. À l'ère actuelle, il s'agit d'un niveau qui empêcherait l'ECG d'être utilisé comme outil de dépistage de l'HVG s'il est présenté comme un nouveau test de diagnostic.


La récente décision du CMS sur WATCHMAN : que pouvons-nous attendre d'ici ?

Le dispositif d'occlusion de l'appendice auriculaire gauche (LAA) WATCHMAN (Boston Scientific, Marlborough MA) a récemment été approuvé pour remboursement par les Centers for Medicare & Medicaid (CMS). Malgré de nombreux autres prétendants, et même un dispositif de fermeture de tissu général approuvé utilisé pour fermer le LAA, il s'agit du premier dispositif d'occlusion spécifique du LAA approuvé par la CMS. Il est important de noter les différences entre l'approbation de la CMS et l'approbation de la Food and Drug Administration (FDA) en mars 2015. Dans l'approbation de la FDA, le dispositif était limité aux patients jugés aptes à la warfarine à long terme, restant fidèle à la indications pour l'inscription aux essais cliniques. Le CMS supprime cette restriction et, en fait, indique que le dispositif est une option pour les patients jugés non adaptés à une anticoagulation à long terme (mais pourrait toujours tolérer la warfarine à court terme).

Le WATCHMAN et d'autres dispositifs similaires ont été conçus pour réduire la thromboembolie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) et qui présentaient un risque accru de saignement sous anticoagulation. On pense que l'AAL est à l'origine de la thromboembolie chez les patients atteints de FA. 1 Bien que mécaniquement raisonnable, il n'y a pas d'accord universel sur le fait que l'AAL est la source de toutes les thromboembolies chez les patients atteints de FA. En fait, il existe des données selon lesquelles l'incidence du thrombus auriculaire gauche en dehors de l'AAL est de 11 % dans la FA non valvulaire et augmente jusqu'à plus de 50 % dans la FA valvulaire. 2 Ainsi, l'occlusion de l'AAG, même sûre et efficace à 100 %, n'empêcherait pas tous les événements thromboemboliques.

Sur la base d'un certain nombre d'essais contrôlés randomisés, il existe des preuves solides que l'anticoagulation systémique réduit la thromboembolie. 3 En effet, pour tous les nouveaux anticoagulants, le comparateur est la warfarine et non le placebo, cependant, l'anticoagulation n'élimine pas le risque. Le risque d'AVC peut être estimé avec le CHA2DS2-Score VASc, une combinaison d'insuffisance cardiaque congestive, d'hypertension, d'âge, de diabète, de maladie vasculaire et de sexe. Pourtant, bon nombre des facteurs de risque de thromboembolie sont les mêmes que ceux du risque d'hémorragie majeure. Par exemple, l'un des scores de risque de saignement les plus utilisés est le HAS-BLED, une combinaison d'hypertension, de fonction rénale et hépatique anormale, d'accident vasculaire cérébral, de saignement antérieur, de rapport international normalisé (INR) labile, de personnes âgées et d'abus de drogues ou d'alcool. 4 Ainsi, il arrive souvent que des patients individuels courent un risque élevé d'accident vasculaire cérébral et d'hémorragie majeure.

L'essai PROTECTION in Patients With Atrial Fibrillation (PROTECT-AF) a été le premier essai randomisé sur les dispositifs d'occlusion LAA. Dans l'essai portant sur 707 patients avec un CHA moyen2DS2-EVAc de 3,2, le dispositif WATCHMAN a été implanté avec succès et était non inférieur à la warfarine dans la prévention de la thromboembolie, mais à un coût important de complications graves. 5 Après l'échec de l'obtention de l'approbation de la FDA, et la FDA ayant mandaté un deuxième ECR, l'essai PREVAIL (Prospective Randomized Evaluation of the WATCHMAN LAA Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy) a commencé. L'essai PREVAIL a inclus 461 patients avec un CHA moyen2DS2-VASc de 3,8, et a démontré qu'une diminution des taux de complications par rapport à PROTECT-AF était possible, cependant, il n'y avait pas d'avantage clinique particulier pour le WATCHMAN par rapport à la warfarine. 6 Le recrutement dans ces deux essais, par nécessité, incluait l'absence de contre-indication à la warfarine, car la warfarine à long terme était le bras de comparaison.

  1. CHA2DS2-VASc de ≥ 3 ou CHADS2 ≥ 2.
  2. Décision formelle partagée faisant appel à un médecin indépendant et non interventionnel dont l'avis doit être inscrit dans le dossier médical.
  3. Aptitude à la warfarine à court terme, mais jugée incapable de prendre une anticoagulation à long terme.
  4. La procédure doit être effectuée dans un hôpital avec un programme de cardiopathie structurelle ou d'électrophysiologie établi.
  5. La procédure doit être effectuée par un cardiologue interventionnel, un électrophysiologiste ou un chirurgien cardiovasculaire, qui doit avoir reçu une formation formelle du fabricant, avoir effectué ≥ 25 procédures transeptales et continuer à effectuer ≥ 25 procédures transeptales, dont 12 d'occlusion AAG, sur une période période de deux ans.
  6. Le patient est inscrit et les médecins et l'hôpital participent à un registre prospectif, national et audité pendant au moins quatre ans à compter de la date d'implantation.

Ces critères diffèrent considérablement des critères de la FDA en ce que les critères d'inclusion incluent ceux que l'on croit ne pas être candidats à une anticoagulation au long cours. Cependant, ils sont beaucoup plus fondés sur le plan clinique en ce sens que les patients qui reçoivent ces dispositifs devraient seul être ceux qui présentent un risque accru de saignement avec une anticoagulation à long terme. Les patients qui peuvent être traités avec de la warfarine ou l'un des anticoagulants directs ne devraient pas avoir un WATCHMAN placé, mais devraient plutôt être anticoagulés. Les risques de la procédure sont réels et nous ne connaissons toujours pas l'efficacité et la sécurité sur le suivi à long terme. Les années de vie observées chez les patients WATCHMAN ne représentent qu'une fraction de celles sous anticoagulation. Ainsi, les auteurs de cette analyse d'experts estiment que l'indication CMS est plus solide que celle de la FDA, et à ce stade, les auteurs ne sont pas favorables à l'implantation du WATCHMAN en remplacement électif de l'anticoagulation.

Et ensuite ? Un aperçu sociétal de 2015 de l'American College of Cardiology/Heart Rhythm Society/ Society for Cardiovascular Angiography and Interventions a recommandé de manière appropriée des registres prospectifs continus de l'occlusion de l'AAG, en particulier en ce qui concerne la sélection des patients et les résultats. 7 Nous sommes très satisfaits de la récente décision de la CMS sur WATCHMAN rendant obligatoire l'inscription des patients dans un tel registre prospectif. Nous dirions qu'un tel registre devrait également être établi et mandaté pour tous Dispositifs d'occlusion AAL, y compris ceux actuellement utilisés et les futurs dispositifs ou techniques. La couverture du WATCHMAN sera selon toute vraisemblance étendue aux tiers payants au fil du temps. Il serait raisonnable que ces payeurs adoptent les critères de la CMS, y compris le mandat de participer au registre potentiel.

Jusqu'à ce que nous obtenions plus de données à court terme sur la diminution des complications procédurales et des données à long terme sur l'efficacité, il serait raisonnable d'être prudent dans la sélection des patients et des médecins pour le WATCHMAN. 8 Il existe des inquiétudes concernant la courbe d'apprentissage de l'implantation. Des complications graves (épanchement péricardique, accident vasculaire cérébral, embolisation du dispositif) ont été observées chez près de 8 % des patients PROTECT-AF initiaux, tombant à 3,7 % pour les patients inclus dans le protocole d'accès continu, et à 2 % pour l'essai PREVAIL. Bien que la thromboembolie ait été faible dans les deux groupes de l'essai PREVAIL, la non-infériorité n'a pas été atteinte pour le WATCHMAN. En d'autres termes, les patients randomisés pour recevoir la warfarine ont fait mieux.

Nous entrons dans une nouvelle ère dans les options de prévention de la thromboembolie chez les patients atteints de FA. Les agents anticoagulants se sont développés au cours des dernières années et incluent désormais des agents qui se sont avérés plus sûrs et plus efficaces que la warfarine dans des essais cliniques à grande échelle. Il n'est pas clair si les dispositifs d'occlusion LAA suivront une trajectoire similaire à ces anticoagulants directs, et davantage de données sont nécessaires avant qu'une expansion généralisée ne soit justifiée.

  1. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD, Srivyas RC, Howard M. L'appendice auriculaire gauche : notre attachement humain le plus mortel ! Implications chirurgicales. Chirurgie cardiothoracique Eur J 200017:718-22.
  2. Mahajan R, Brooks AG, Sullivan T, et al. Importance du substrat sous-jacent dans la détermination de l'emplacement du thrombus dans la fibrillation auriculaire : Implications pour la fermeture de l'appendice auriculaire gauche. Cœur 201298:1120-6.
  3. Janvier CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014130:2071-104.
  4. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Validation comparative d'un nouveau score de risque pour prédire le risque hémorragique chez les patients anticoagulés atteints de fibrillation auriculaire : le score HAS-BLED (Hypertension, Annormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly). J Am Coll Cardiol 201157:173-80.
  5. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Sécurité de la fermeture percutanée de l'appendice auriculaire gauche : résultats de l'essai clinique Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) et du registre d'accès continu. Circulation 2011123:417-24.
  6. Holmes DR, Jr., Kar S, Price MJ, et al. Évaluation prospective randomisée du dispositif de fermeture de l'appendice auriculaire gauche Watchman chez les patients atteints de fibrillation auriculaire par rapport au traitement à long terme par la warfarine : l'essai PREVAIL. J Am Coll Cardiol 201464:1-12.
  7. Masoudi FA, Calkins H, Kavinsky CJ, et al. Aperçu sociétal du dispositif d'occlusion de l'appendice auriculaire gauche ACC/HRS/SCAI 2015. Rythme cardiaque 201512 : e122-36.
  8. Estes NA, 3e. Fermeture de l'appendice auriculaire gauche pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la FA : la quête du Saint-Graal. J Am Coll Cardiol 201566:2740-2.

Mots clés: Vieilli, Alcools, Angiographie, Anticoagulants, Appendice auriculaire, Fibrillation auriculaire, Approbation de l'appareil, Diabète sucré, électrophysiologie, Insuffisance cardiaque, Hypertension, Assurance, Santé, Remboursement, Quotient international normalisé, Le foie, Medicaid, Dossiers médicaux, Assurance-maladie, Sélection des patients, épanchement péricardique, Préparations pharmaceutiques, Études prospectives, Registres, Facteurs de risque, Accident vasculaire cérébral, Chirurgiens, Thromboembolie, Warfarine, Food and Drug Administration des États-Unis


Fond

Les moniteurs d'événements cardiaques sont de petits appareils portables portés par un patient pendant une activité normale jusqu'à 30 jours. L'appareil dispose d'un système d'enregistrement capable de stocker plusieurs minutes de l'enregistrement de l'électrocardiogramme (ECG) de l'individu. Le patient peut initier l'enregistrement ECG pendant une période symptomatique d'arythmie. Les moniteurs d'événements cardiaques ont été principalement utilisés pour diagnostiquer et évaluer les arythmies cardiaques. Ces moniteurs sont particulièrement utiles pour obtenir un enregistrement d'arythmie qui ne serait pas découvert sur un ECG de routine ou d'une arythmie si peu fréquente qu'elle n'est pas détectée pendant une période de 24 heures par un moniteur Holter.

Deux types différents de moniteurs d'événements cardiaques sont disponibles. Les moniteurs d'événements pré-symptômes (mémoire en boucle) sont équipés d'électrodes fixées à la poitrine et sont capables de capturer les rythmes ECG avant que le moniteur d'événements cardiaques ne soit déclenché (enregistrement pré-symptôme) (Healthwise, 2003). Cette fonction est particulièrement utile pour les personnes qui perdent connaissance en cas d'arythmie.

Les moniteurs d'événements post-symptômes n'ont pas d'électrodes thoraciques (Healthwise, 2003). Un type de moniteur d'événements post-symptômes est porté au poignet. Lorsque des symptômes apparaissent, le patient appuie sur un bouton pour déclencher un enregistrement ECG. Un autre type de moniteur d'événements post-symptômes est un appareil que le patient porte à portée de main. Lorsque des symptômes apparaissent, le patient appuie les électrodes de l'appareil contre sa poitrine et appuie sur un bouton pour déclencher l'enregistrement ECG.

Les moniteurs d'événements cardiaques ont été développés avec des capacités de déclenchement automatique, conçues pour déclencher automatiquement un enregistrement ECG lorsque certaines arythmies se produisent. On pense que les moniteurs d'événements cardiaques à déclenchement automatique sont plus sensibles, mais moins spécifiques, que les moniteurs d'événements cardiaques à déclenchement manuel pour les arythmies cardiaques importantes. Les moniteurs d'événements cardiaques à déclenchement automatique les plus simples détectent un seul type d'arythmie (p. ex., la fibrillation auriculaire), tandis que les moniteurs plus sophistiqués sont capables de détecter plusieurs types d'arythmies (p. 2004). Les moniteurs d'événements cardiaques à déclenchement automatique peuvent être particulièrement utiles pour les personnes souffrant d'arythmies asymptomatiques, les personnes souffrant de syncope et d'autres personnes (enfants, personnes ayant une déficience intellectuelle) qui ne peuvent pas déclencher de manière fiable le moniteur lorsque des symptômes surviennent.

Les moniteurs d'événements cardiaques peuvent être fournis avec une surveillance à distance 24 heures sur 24. Habituellement, les résultats de l'ECG sont transmis via des lignes téléphoniques standard à la fin de chaque journée à un centre de surveillance surveillé, où un technicien examine les résultats de l'ECG et informe le médecin du patient de tout résultat anormal significatif, sur la base de critères de notification prédéterminés. Les moniteurs d'événements cardiaques plus récents permettent de transmettre les résultats de l'ECG par courrier électronique sur Internet (CardioPhonics, 2006). Certains moniteurs d'événements cardiaques permettent au patient de transmettre l'ECG via des lignes téléphoniques standard au centre de surveillance surveillé immédiatement après l'apparition des symptômes (par exemple, Versweyveld, 2001 Transmedex, 2001). téléphone (Philips, 2003 Schiller, 2004 CRY, 2004 HealthFrontier, 2004). Si les résultats des tests suggèrent une urgence vitale, le personnel du centre de surveillance peut demander au patient d'aller à l'hôpital ou d'appeler une ambulance (Daja et al, 2001). Le développement de la technologie mobile peut étendre l'utilisation des moniteurs d'événements cardiaques à des fins principalement diagnostiques à une utilisation principalement comme système d'alarme, afin de permettre une intervention rapide pour les personnes âgées et les autres personnes à risque accru d'événements cardiaques (Cox, 2003 Lloyds, 1999).

Les moniteurs d'événements cardiaques standard sont dotés de 5 à 10 minutes de mémoire. Des moniteurs d'événements cardiaques avec des capacités de mémoire étendues ont été développés, étendant la mémoire d'environ 20 à 30 minutes (Instromedix, 2002 LifeWatch, 2002 Philips Medical Systems, 2003 PDSHeart, 2006) jusqu'à plusieurs heures (CardioPhonics, 2001 CardioPhonics, 2006). La mémoire étendue est particulièrement utile pour les moniteurs d'événements cardiaques à déclenchement automatique, car le déclenchement automatique peut ne pas faire la distinction de manière fiable entre les arythmies cliniquement significatives (vrais positifs) et les artefacts ECG (faux positifs), de sorte qu'une mémoire plus limitée serait remplie de faux positifs.

La télémétrie cardiovasculaire mobile (MCT) fait référence à des moniteurs d'événements cardiaques ambulatoires non invasifs avec une mémoire étendue capable de mesurer en continu la fréquence et le rythme cardiaques sur plusieurs jours, avec transmission des résultats à un centre de surveillance à distance. La télémétrie cardiovasculaire mobile est similaire à la télémétrie cardiaque standard utilisée en milieu hospitalier.

CardioNet (Philadelphie, PA) a développé un appareil MCT avec mémoire étendue, détecteur d'arythmie d'électrocardiogramme (ECG) automatique et alarme qui est intégré à un service que CardioNet a appelé « Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (MCOT) ». L'appareil CardioNet couple un détecteur automatique d'arythmie et une transmission par téléphone cellulaire afin que les formes d'onde ECG anormales puissent être automatiquement transmises immédiatement au centre de surveillance à distance. L'appareil CardioNet dispose également d'une mémoire étendue caractéristique des moniteurs Holter numériques. L'appareil CardioNet est capable de stocker jusqu'à 96 heures de formes d'onde ECG. Ces résultats ECG sont transmis via des lignes téléphoniques standard au centre de télésurveillance à la fin de chaque journée. Le médecin reçoit des rapports urgents et quotidiens.

Le fabricant déclare qu'un avantage important du MCOT est qu'il est capable de détecter des événements asymptomatiques et de les transmettre immédiatement, même lorsque le patient n'est pas à la maison, permettant une intervention rapide en cas d'arythmie potentiellement mortelle. La mémoire étendue du dispositif CardioNet permet au médecin d'examiner n'importe quelle partie de la courbe ECG sur une journée entière. Cette mémoire étendue garantit qu'elle ne se remplit pas d'artefacts ECG (faux positifs) là où le déclencheur ECG automatisé du CardioNet est incapable de faire la distinction de manière fiable entre les artefacts et les arythmies significatives (vrais positifs). Les utilisations potentielles de la MCOT comprennent le diagnostic d'arythmies auparavant non reconnues, la détermination de la cause des symptômes et l'initiation d'un traitement médicamenteux anti-arythmique.

Le détecteur et l'alarme d'arythmie ECG ambulatoire CardioNet sont autorisés à être commercialisés par la Food and Drug Administration (FDA) sur la base d'une notification préalable à la commercialisation 510(k) en raison de la détermination de la FDA que le dispositif CardioNet était substantiellement équivalent aux dispositifs actuellement sur le marché . Le dispositif CardioNet n'est pas destiné à surveiller les patients présentant des arythmies potentiellement mortelles (FDA, 2002).

Il existe des preuves fiables que le MCT est supérieur aux enregistreurs à boucle externe activés par le patient pour le diagnostic des arythmies cardiaques. Rothman et al (2007) ont rendu compte d'une étude clinique contrôlée randomisée comparant le rendement diagnostique du MCT (CardioNet MCOT) aux moniteurs d'événements en boucle externes activés par le patient pour les symptômes que l'on pense être dus à une arythmie. Les sujets présentant des symptômes de syncope, de pré-syncope ou de palpitations sévères qui avaient un moniteur Holter 24 heures non diagnostique ont été randomisés pour recevoir un MCT ou un enregistreur à boucle externe pendant une période pouvant aller jusqu'à 30 jours. Le critère d'évaluation principal était la confirmation ou l'exclusion d'une cause arythmique probable de leurs symptômes. Au total, 266 patients ayant terminé la période de surveillance ont été analysés. Un diagnostic a été posé chez 88 % des sujets MCT contre 75 % des sujets avec des enregistreurs en boucle standard (p = 0,008). Les auteurs ont noté que les arythmies cardiaques sans symptômes associés, mais néanmoins capables de provoquer les symptômes d'index, étaient le principal facteur déterminant expliquant la différence de rendement diagnostique du MCT et des enregistreurs à boucle externe activés par le patient.

Il existe également des preuves suggérant que le MCT est supérieur aux enregistreurs à boucle externe à déclenchement automatique pour le diagnostic des symptômes que l'on pense être dus à une arythmie cardiaque. Des enregistreurs en boucle avec des algorithmes de déclenchement automatique ont été utilisés pour améliorer le rendement diagnostique des moniteurs d'événements (Strickberger et al, 2006).Rothman et al (2007) ont expliqué que leur étude du MCT n'était pas conçue pour évaluer les enregistreurs en boucle à déclenchement automatique, car ce type d'enregistreur n'était pas disponible sur tous les sites d'étude. Cependant, 2 des 17 sites d'étude ont utilisé des enregistreurs d'événements en boucle avec un algorithme de déclenchement automatique chez tous leurs patients randomisés (Rothman et al, 2007). Au total, 49 sujets, soit 16 % de la population randomisée provenaient de ces 2 sites. Dans une analyse post-hoc de ce sous-groupe de patients, un diagnostic a été posé chez 88 % des sujets MCT contre 46 % des patients avec des enregistreurs à boucle externe à déclenchement automatique. Un facteur possible expliquant le faible rendement diagnostique des enregistreurs à boucle à déclenchement automatique utilisés dans cette étude est qu'ils peuvent avoir une mémoire limitée qui s'est rapidement remplie d'artefacts. De plus, le dispositif CardioNet MCOT utilisé dans cette étude utilise des dérivations ECG doubles, alors que les enregistreurs à boucle à déclenchement automatique peuvent avoir utilisé des dérivations simples.

Une limitation de l'étude de Rothman et al (2007) était le manque de mise en aveugle des investigateurs ou des sujets. Les enquêteurs ont cherché à surmonter ce biais en faisant évaluer toutes les bandelettes de surveillance et les diagnostics par un autre électrophysiologiste qui n'avait pas connaissance de l'attribution. Une autre limite de cette étude est qu'elle n'a pas exploré le potentiel de biais du bilan.

Un certain nombre d'études rétrospectives non contrôlées ont été publiées qui ont décrit l'expérience avec le MCT. Olson et al (2007) ont examiné rétrospectivement les dossiers de 122 patients consécutifs évalués à l'aide du TCM pour les palpitations (n ​​= 76), la pré-syncope/syncope (n = 17) ou pour surveiller l'efficacité du traitement anti-arythmique (n = 29 ). Les enquêteurs ont rapporté la proportion de patients présentant une syncope/pré-syncope et des palpitations dont le diagnostic a été établi par MCT, et la proportion de patients surveillés pour la titration des médicaments qui ont eu des ajustements posologiques. Cette étude est de conception similaire à une étude antérieure de Joshi et al (2005), qui a rapporté les 100 premiers patients consécutifs suivis par MCT.

Vasamreddy et al (2006) ont rendu compte d'une petite étude exploratoire prospective (n = 19) examinant la faisabilité et les résultats de l'utilisation du TCM pour surveiller les patients atteints de fibrillation auriculaire avant et après l'ablation par cathéter pour la fibrillation auriculaire. Les auteurs ont conclu que le MCT a une utilité potentielle pour cette utilisation. Les auteurs ont toutefois noté que la mauvaise observance du protocole de surveillance MCT de l'étude par les patients représentait une limitation importante. Seuls 10 des 19 sujets inclus dans l'étude ont terminé le protocole, ce qui obligeait les sujets à porter le moniteur MCT 5 jours par mois pendant 6 mois. suite à l'ablation.

Cardiac Telecom Corporation (Greensburg, PA) et Health Monitoring Services of America (Boca Raton, FL) ont développé un service MCT appelé "Telemetry @ Home" qui partage de nombreuses similitudes avec le service CardioNet. Le service Telemetry @ Home utilise le moniteur Heartlink II de Cardiac Telecom, qui dispose d'une détection automatique des arythmies et d'une mémoire étendue. Le moniteur Heartlink II est capable de transmettre sans fil des formes d'onde ECG anormales d'une station de base à domicile à un centre de surveillance à distance. Contrairement au service CardioNet, le moniteur Heartlink II n'a pas de téléphone cellulaire intégré, de sorte que le moniteur ne transmet pas automatiquement des formes d'onde anormales lorsque le patient est loin de chez lui et hors de portée de la station de base. Le moniteur Heartlink II a été autorisé par la FDA sur la base d'une notification de pré-commercialisation 510(k).

Biowatch Medical (Columbia, SC) propose un service MCT appelé "Vital Signs Transmitter (VST)" qui partage de nombreuses similitudes avec d'autres services MCT. Selon le fabricant, le VST fournit une surveillance continue, en temps réel et sans fil du patient ambulatoire de 2 canaux ECG ainsi que la respiration et la température (Biowatch Medical. 2008 Gottipaty et al, 2008). Le VST est un appareil sans fil en forme de ceinture avec des électrodes non adhésives qui est porté autour de la poitrine du patient. Le VST dispose d'un microprocesseur intégré et d'un modem sans fil pour détecter et transmettre automatiquement les formes d'onde ECG anormales. Le moniteur transmet les données ECG via un téléphone cellulaire intégré, lorsqu'il est activé par le patient ou par le logiciel d'analyse en temps réel du moniteur, à une station de surveillance centrale, où le tracé est analysé par des techniciens. Les techniciens peuvent alors informer le médecin du patient de toute arythmie grave, transmettre des tracés ECG et intervenir si nécessaire. Le centre de surveillance fournit également des rapports quotidiens auxquels le médecin du patient peut accéder via Internet. Selon le fabricant, un nouveau dispositif VST est en cours de développement qui fournira également des données sur la saturation en oxygène, la pression artérielle et le poids du patient (Biowatch Medical, 2008). Le VST a été autorisé par la FDA sur la base d'une notification de pré-commercialisation 510(k).

Lifewatch Inc. (Rosemount, IL) a développé un service MCT appelé LifeStar Ambulatory Cardiac Telemetry (ACT). Le LifeStar ACT est similaire au CardioNet MCOT en ce sens qu'il dispose d'une transmission cellulaire intégrée afin que les résultats puissent être transmis à l'extérieur de la maison. Le système de surveillance cardiaque LifeStar ACT utilise un algorithme à déclenchement automatique pour détecter la fibrillation auriculaire, la tachycardie, la bradycardie et les pauses, et ne nécessite aucune intervention du patient pour capturer ou transmettre une arythmie lorsqu'elle se produit. L'appareil peut également être déclenché manuellement par le patient pendant les symptômes. En cas de détection d'arythmie ou d'activation manuelle, le LifeStar ACT transmet les données via le téléphone cellulaire intégré à LifeWatch, où l'ECG est analysé. Le LifeStar ACT a une boucle de mémoire continue plus longue qui peut être récupérée au besoin par le centre de surveillance. Le LifeWatch ACT a été autorisé par la FDA sur la base d'une notification de pré-commercialisation 510(k).

Une revue systématique des preuves de la surveillance cardiaque à distance préparée pour l'Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé par l'ECRI Evidence-based Practice Center (AHRQ, 2007) a abouti aux conclusions suivantes concernant les preuves de la TCM : « Cette étude [par Rothman et al, 2007 ] était une étude multicentrique de haute qualité avec peu de limites. Par conséquent, les preuves sont suffisantes pour conclure que la surveillance continue en temps réel avec surveillance entraîne un changement dans la gestion de la maladie chez un nombre significativement plus élevé de patients que certains ELR [enregistreurs externes en boucle]. Cependant, parce que il s'agit d'une étude multicentrique unique, la force des preuves à l'appui de cette conclusion est faible. De plus, la conclusion peut ne pas être applicable aux ELR avec activation automatique des événements, car ce modèle était sous-représenté dans l'essai contrôlé randomisé (ECR) [de Rothman et al , 2007] (seulement 16 % des patients ont utilisé ce modèle)."

Le Zio Patch (iRhythm Technologies, Inc., San Francisco, CA) est un appareil d'enregistrement qui fournit des données ECG à une seule dérivation en continu jusqu'à 14 jours (Mittal et al, 2011). Le Zio Patch utilise un patch qui est placé sur la région pectorale gauche. Le patch ne nécessite pas d'activation par le patient. Cependant, un bouton sur le patch peut être enfoncé par le patient pour marquer un épisode symptomatique. À la fin de la période d'enregistrement, le patient renvoie l'enregistreur dans une enveloppe prépayée à une station de surveillance centrale (Mittal et al, 2011). Un rapport est remis au médecin prescripteur sous quelques jours. Le fabricant déclare qu'il est indiqué pour une utilisation chez les patients qui peuvent être asymptomatiques ou qui peuvent souffrir de symptômes transitoires (par exemple, anxiété, vertiges, fatigue, étourdissements, palpitations, pré-syncope, essoufflement et syncope). Le système Zio ECG Utilization Service (ZEUS) est un système complet qui traite et analyse les données ECG reçues capturées par des dispositifs de diagnostic à enregistrement continu à une seule dérivation (par exemple, le patch Zio et la carte d'événement Zio). Cependant, les résultats cliniques et la rentabilité de la surveillance cardiaque prolongée au moyen du patch Zito, du système ZEUS et de dispositifs similaires ne se sont pas révélés supérieurs aux autres approches disponibles. Mittal et al (2011) ont noté que « l'expérience clinique [avec le Zio Patch] fait actuellement défaut ». L'auteur a déclaré qu'on ne sait pas dans quelle mesure les patients peuvent tolérer le patch pendant 1 à 2 semaines, et si le patch peut produire un enregistrement ECG de haute qualité sans artefact pendant toute la période d'enregistrement. Les auteurs ont déclaré, en outre, que "les implications cliniques de ne pas avoir accès aux informations ECG pendant la période d'enregistrement doivent être déterminées".

Rosenberg et al (2013) ont comparé le Zio Patch, un patch de surveillance continue à long terme imperméable et non invasif à usage unique, avec un moniteur Holter de 24 heures chez 74 patients consécutifs atteints de fibrillation auriculaire (FA) paroxystique adressés pour une surveillance Holter pour détection des arythmies. Le patch Zio a été bien toléré, avec une période de surveillance moyenne de 10,8 ± 2,8 jours (intervalle de 4 à 14 jours). Sur une période de 24 heures, il y avait un excellent accord entre le Zio Patch et Holter pour identifier les événements de FA et estimer la charge de FA. Bien qu'il n'y ait pas eu de différence dans la charge de FA estimée par le Zio Patch et le moniteur Holter, des événements de FA ont été identifiés chez 18 personnes supplémentaires, et le schéma documenté de FA (persistante ou paroxystique) a changé chez 21 patients après la surveillance du Zio Patch. D'autres événements cardiaques cliniquement pertinents enregistrés sur le Zio Patch après les 24 premières heures de surveillance, y compris les pauses ventriculaires symptomatiques, ont entraîné des références pour le placement d'un stimulateur cardiaque ou des changements de médicaments. À la suite des résultats du Zio Patch, 28,4 % des patients ont eu un changement dans leur gestion clinique. Les auteurs ont conclu que le Zio Patch était bien toléré et permettait une surveillance continue beaucoup plus longue qu'un Holter, entraînant une amélioration de la précision clinique, la détection d'arythmies potentiellement malignes et un changement significatif dans la gestion clinique. De plus, ils ont déclaré que d'autres études sont nécessaires pour examiner l'impact à long terme de l'utilisation du Zio Patch dans la gestion de la FA.

Turakhia et ses collègues (2013) ont noté que bien que l'extension de la durée de la surveillance électrocardiographique ambulatoire au-delà de 24 à 48 heures puisse améliorer la détection des arythmies, les moniteurs à base de plomb (Holter) pourraient être limités par l'observance du patient et d'autres facteurs. Ces chercheurs ont donc évalué la conformité, le temps de signal analysable, l'intervalle jusqu'à la détection de l'arythmie et le rendement diagnostique du Zio Patch, un nouveau dispositif de surveillance électrocardiographique sans fil chez 26 751 patients consécutifs. Le temps de port moyen était de 7,6 ± 3,6 jours et le temps analysable médian était de 99 % du temps de port total. Parmi les patients présentant des arythmies détectées (60,3 % de tous les patients), 29,9 % ont eu leur première arythmie et 51,1 % ont eu leur première arythmie déclenchée par les symptômes après la période initiale de 48 heures. Par rapport aux 48 premières heures de surveillance, le rendement global du diagnostic était plus élevé lorsque les données de toute la durée de port du patch Zio étaient incluses pour toute arythmie (62,2 % contre 43,9 %, p < 0,0001) et pour toute arythmie symptomatique (9,7 % contre 4,4 %, p < 0,0001). Pour la fibrillation auriculaire (FA) paroxystique, l'intervalle moyen jusqu'à la première détection de FA était inversement proportionnel à la charge totale de FA, avec une proportion croissante survenant après 48 heures (11,2 %, 10,5 %, 20,8 % et 38,0 % pour une FA charge de 51 % à 75 %, 26 % à 50 %, 1 % à 25 % et moins de 1 %, respectivement). Les auteurs ont conclu qu'une surveillance prolongée avec le patch Zio pendant une durée inférieure ou égale à 14 jours est réalisable, avec une observance élevée du patient, un temps de signal analysable élevé et un rendement diagnostique incrémentiel au-delà de 48 heures pour tous les types d'arythmie. Ces résultats pourraient avoir des implications importantes pour la sélection du dispositif, la durée de surveillance et les voies de soins pour l'évaluation de l'arythmie et la surveillance de la FA.

Higgins (2013) a déclaré qu'un certain nombre d'améliorations substantielles du concept vieux de 60 ans du moniteur Holter ont été récemment développées. Une avancée prometteuse est le patch Zio (iRhythm Technologies, Inc., CA), un petit patch de 2 × 5 pouces, qui peut enregistrer en continu jusqu'à 14 jours d'un seul canal ECG du rythme cardiaque sans qu'il soit nécessaire de le retirer pendant l'exercice, dormir ou se baigner. Sa facilité d'utilisation, qui permet un suivi optimal à long terme, a été établie en milieu ambulatoire, même si certaines compagnies d'assurance ont été réticentes à rembourser convenablement cette avance, un problème caractéristique d'autres moniteurs cardiaques, traités comme « perte- dirigeants'. Dans cet article, en plus de discuter des raisons possibles de cette réticence, un nouveau modèle de marketing direct auprès des consommateurs de la surveillance cardiaque, en dehors du modèle traditionnel de remboursement de l'assurance maladie, est également présenté. D'autres avancées actuelles et futures dans l'enregistrement du rythme cardiaque sont également discutées. De telles opportunités potentiellement révolutionnaires ne sont devenues possibles que récemment grâce aux progrès technologiques.

Le Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) (2004) a déterminé qu'un dispositif ou un service de surveillance cardiaque ambulatoire est éligible à la couverture de Medicare uniquement s'il peut être classé dans les catégories suivantes :

Enregistreurs intermittents activés par le patient/événement

Boucle de mémoire pré-symptôme (insérable ou non insérable)

Post-symptôme (pas de boucle mémoire)

Enregistreurs continus non activés

Le CMS a déterminé qu'un appareil ou un service de surveillance cardiaque ambulatoire n'est pas couvert s'il ne rentre pas dans ces catégories. Le CMS a noté qu'il pourrait créer de nouvelles catégories d'appareils de surveillance électrocardiographique ambulatoires « si elles sont publiées, les études cliniques évaluées par des pairs démontrent des preuves d'une utilité clinique améliorée, ou d'une utilité égale avec un avantage supplémentaire pour le patient, comme indiqué par une meilleure gestion du patient et/ou une amélioration de la santé résultats dans la population de Medicare (comme une capacité supérieure à détecter des arythmies graves ou mettant la vie en danger) par rapport aux dispositifs ou services des catégories actuellement décrites".

Hanke et al (2009) ont noté que la surveillance Holter sur 24 heures (24HM) est couramment utilisée pour évaluer le rythme cardiaque après un traitement chirurgical de la fibrillation auriculaire (FA). Cependant, cette documentation « instantanée » laisse une fenêtre de diagnostic considérable et ne stocke que des épisodes de rythme cardiaque de courte durée. Pour améliorer la précision de la surveillance du rythme après une thérapie d'ablation chirurgicale et pour comparer la surveillance continue du rythme cardiaque par rapport au suivi 24HM intra-individuel, ces chercheurs ont évalué un nouveau dispositif implantable de surveillance continue du rythme cardiaque (IMD) (Reveal XT 9525, Medtronic Inc., Minneapolis , MN). Au total, 45 patients en chirurgie cardiaque (hommes de 37 ans, âge moyen de 69,7 +/- 9,2 ans) avec une durée moyenne de FA préopératoire de 38 +/- 45 m ont été traités par ablation par ultrasons à foyer de haute intensité épicardique auriculaire gauche ( n = 33) ou cryothermie endocardique (n = 12) en cas de chirurgie de la valve mitrale concomitante. Les lectures de contrôle du rythme ont été dérivées simultanément du 24HM et de l'IMD à des intervalles de 3 mois avec un enregistrement total de 2 021 heures pour le 24HM et de 220 766 heures pour l'IMD. Le recul moyen était de 8,30 ± 3,97 m (intervalle de 0 à 12 m). La charge moyenne de FA postopératoire (période de temps passé en FA) indiquée par l'IMD était de 37 ± 43 %. Le rythme sinusal a été documenté dans 53 lectures de 24HM, mais dans seulement 34 de ces cas par l'IMD dans la période précédant les lectures de 24HM (64 %, p < 0,0001), reflétant une sensibilité 24HM de 0,60 et une valeur prédictive négative (NPV ) de 0,64 pour détecter la récurrence de la FA. Les auteurs ont conclu que pour la documentation du rythme cardiaque « réel », une surveillance continue du rythme cardiaque au lieu de toute stratégie de suivi conventionnelle 24HM est nécessaire. Ceci est particulièrement important pour un jugement ultérieur sur les techniques d'ablation, les dispositifs ainsi que la thérapie anticoagulante et anti-arythmique.

Hindricks et al (2010) ont quantifié les performances du premier moniteur cardiaque sans sonde (ICM) implantable doté de capacités de détection de FA dédiées. Les patients (n = 247) porteurs d'une MCI implantée et susceptibles de présenter une FA paroxystique ont été sélectionnés. Un appareil Holter spécial stockait 46 heures d'ECG, de marqueurs ICM et de 2 dérivations ECG de surface enregistrés par voie sous-cutanée. La classification automatique des arythmies de l'ICM a été comparée à la classification de laboratoire de base de l'ECG de surface. Sur les 206 enregistrements Holter analysables collectés, 76 (37 %) contenaient au moins 1 épisode de laboratoire central classé FA. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la VPN pour l'identification des patients atteints de FA étaient respectivement de 96,1 %, 85,4 %, 79,3 % et 97,4 %. La charge de FA mesurée avec l'ICM était très bien corrélée avec la valeur de référence dérivée du Holter (coefficient de Pearson = 0,97). La précision globale de l'ICM pour la détection de la FA était de 98,5 %. Les auteurs ont conclu que dans cette étude de validation ICM, l'algorithme de détection de FA dédié a détecté de manière fiable la présence ou l'absence de FA et la charge de FA a été quantifiée avec précision.

Ip et al (2012) ont examiné les résultats de l'ablation chirurgicale et de la surveillance post-ablation de la FA avec un ICM sans sonde. Au total, 45 patients atteints de FA paroxystique ou persistante réfractaire aux médicaments ont subi une ablation épicardique vidéo-assistée à l'aide d'une pince radiofréquence bipolaire. Un ICM a été implanté par voie sous-cutanée après l'ablation pour évaluer la récidive de la FA. La récidive de FA a été définie comme supérieure ou égale à 1 épisode de FA d'une durée supérieure ou égale à 30 s. Les données stockées sur l'appareil ont été téléchargées chaque semaine sur Internet et tous les événements transmis ont été examinés. Un total de 1 220 épisodes de FA automatique et activée par le patient ont été analysés sur un suivi de 12 ± 3 mois. Parmi ces épisodes, 46 % étaient asymptomatiques. De plus, seulement 66 % des épisodes activés par le patient étaient de la FA. La récurrence de la FA était la plus élevée au cours des 4 premières semaines et a considérablement diminué 6 mois après l'ablation. L'absence globale de récidive de la FA à la fin du suivi était de 60 %. Lorsque les enregistrements Holter de 48 heures ont été comparés aux épisodes stockés sur l'appareil, la sensibilité de l'appareil pour détecter la FA était de 98 % et la spécificité de 71 %. Les auteurs ont conclu que l'ICM fournit une mesure objective du succès de l'ablation de la FA et peut être utile pour prendre des décisions cliniques.

Le moniteur cardiaque AliveCor (AliveCor, Inc., San Francisco, CA) est un moniteur cardiaque compatible iPhone qui a été connu sous le nom de « iPhoneECG ». Il se trouve dans un étui mince avec 2 électrodes qui s'enclenche au dos d'un iPhone 4 ou 5. Pour obtenir un enregistrement d'électrocardiogramme (ECG), le patient tient simplement l'appareil tout en appuyant les doigts de chaque main sur les électrodes. L'appareil peut également obtenir un ECG du thorax du patient. L'application iPhone d'AliveCor ECG peut enregistrer des bandes de rythme de n'importe quelle durée à stocker sur le téléphone et à télécharger en toute sécurité pour une analyse, un partage ou une impression ultérieurs via le site Web d'AliveCor. Le moniteur cardiaque AliveCor fonctionnera pendant environ 100 heures sur une pile bouton de 3,0 V.

Cependant, il existe actuellement un manque de preuves pour étayer la valeur clinique du moniteur cardiaque AliveCor. Des études prospectives contrôlées randomisées sont nécessaires pour déterminer comment l'utilisation du moniteur cardiaque AliveCor améliorerait les résultats cliniques chez les patients atteints de maladies/troubles cardiovasculaires.

Selon la société, des études de recherche sont actuellement en cours pour explorer l'efficacité du moniteur cardiaque AliveCor dans les domaines suivants :

  • Élargir les capacités de collecte de données des adjoints au médecin/infirmières autorisées
  • Surveillance à distance de la fibrillation auriculaire à long terme
  • Surveillance de la réponse de la durée de l'intervalle QT induite par les médicaments
  • Intégration des soins multi-spécialités
  • Suivi post-ablation
  • Soins pédiatriques préventifs
  • Changements de morphologie du rythme induits par le stress

L'enregistreur en boucle implantable (ILR) est un appareil de surveillance ECG sous-cutané à dérivation unique utilisé pour le diagnostic chez les patients présentant des épisodes récurrents de palpitations ou de syncope inexpliqués. Les lignes directrices de l'ESC sur les syncopes de 2009 incluent les recommandations suivantes pour l'utilisation des ILR :

  • L'ILR est indiqué pour l'évaluation de phase précoce chez les patients présentant une syncope récurrente d'origine incertaine, l'absence de critères à haut risque (voir annexe) et une forte probabilité de récidive pendant la durée de vie de la batterie de l'appareil.
  • Un ILR est recommandé chez les patients présentant des caractéristiques à haut risque (voir annexe) chez qui une évaluation complète n'a pas mis en évidence de cause de syncope ou conduit à un traitement spécifique.
  • Une ILR doit être envisagée pour évaluer l'apport de la bradycardie avant d'entreprendre une stimulation cardiaque chez les patients suspects ou certains de syncope réflexe avec épisodes syncopaux fréquents ou traumatiques.

Ziegler et al (2012) ont déclaré que la détection de la tachycardie auriculaire/fibrillation auriculaire (TA/FA) ​​non diagnostiquée chez les patients présentant des facteurs de risque d'AVC pourrait être utile pour la prévention primaire de l'AVC. Ces chercheurs ont analysé la TA/FA nouvellement détectée (NDAF) à l'aide d'une surveillance continue chez des patients présentant des facteurs de risque d'AVC mais sans AVC ni preuve de TA/FA. Une TA/FA nouvellement détectée (TA/FA supérieure à 5 minutes quel que soit le jour) a été déterminée chez les patients porteurs de dispositifs de rythme cardiaque implantables et des facteurs de risque d'AVC supérieurs ou égaux à 1 (insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge supérieur ou égal à 75 ans ou diabète). Tous les appareils étaient capables de surveiller en permanence le temps cumulé quotidien en AT/AF. Sur 1 368 patients éligibles, le NDAF a été identifié chez 416 (30%) au cours d'un suivi de 1,1 ± 0,7 ans et n'était pas lié au score CHADS2 (règles de prédiction clinique pour estimer le risque d'AVC chez les patients atteints de FA non rhumatismale) ( insuffisance cardiaque congestive, hypertension [pression artérielle constamment supérieure à 140/90 mm Hg ou hypertension traitée avec des médicaments], âge supérieur ou égal à 75 ans, diabète sucré, antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire). La présence d'une TA/FA supérieure à 6 heures sur un jour supérieur ou égal à 1 jour a augmenté de manière significative avec l'augmentation des scores CHADS2 et était présente chez 158 (54%) des 294 patients avec un NDAF et un score CHADS2 supérieur ou égal à 2. La TA/FA nouvellement détectée était sporadique et 78 % des patients avec un score CHADS2 supérieur ou égal à 2 avec NDAF ont présenté une TA/FA pendant moins de 10 % des jours de suivi. L'intervalle médian jusqu'à la détection du NDAF chez ces patients à haut risque était de 72 jours (intervalle interquartile : 13 à 177). Les auteurs ont conclu que la surveillance continue a identifié un NDAF chez 30 % des patients présentant des facteurs de risque d'AVC. Chez les patients atteints de FADN, la TA/FA est survenue sporadiquement, soulignant la difficulté de détecter la TA/FA paroxystique à l'aide des méthodes de surveillance traditionnelles. Cependant, la TA/FA a également persisté pendant plus de 6 heures pendant plus d'un jour ou égal à 1 jour chez la plupart des patients présentant un NDAF et des facteurs de risque d'AVC multiples. La question de savoir si les patients présentant des facteurs de risque CHADS2 mais sans antécédents de FA pourraient bénéficier de moniteurs implantables pour la sélection et l'administration d'anticoagulants pour la prévention primaire de l'AVC mérite une enquête supplémentaire.

Cotter et al (2013) ont examiné l'utilité de l'ILR avec une meilleure capacité de détection de la FA (Reveal XT) et les facteurs associés à la FA dans le cadre d'un AVC inexpliqué. Une étude de cohorte a été rapportée sur 51 patients chez lesquels des ILR ont été implantés pour l'investigation d'un AVC ischémique pour lequel aucune cause n'avait été trouvée (cryptogène) après une imagerie vasculaire et cardiaque appropriée et au moins 24 heures de surveillance du rythme cardiaque. L'âge des patients variait de 17 à 73 ans (médiane de 52 ans). Sur les 30 patients ayant subi un shunt, 22 avaient un foramen ovale perméable (73,3 % IC 95 % : 56,5 % à 90,1 %). La fibrillation auriculaire a été identifiée dans 13 cas (intervalles de confiance [IC] de 25,5% à 95% : 13,1% à 37,9%). La fibrillation auriculaire était associée à l'âge (p = 0,018), au bloc de conduction inter-auriculaire (p = 0,02), au volume auriculaire gauche (p = 0,025) et à la survenue de contractions auriculaires prématurées lors de la surveillance externe précédente (p = 0,004). La médiane (plage) de surveillance avant la détection de la FA était de 48 jours (0 à 154). Les auteurs ont conclu que chez les patients ayant subi un AVC inexpliqué, la FA était détectée par ILR dans 25,5%. Des prédicteurs de FA ont été identifiés, ce qui peut aider à cibler les enquêtes. Ils ont déclaré que les ILR pourraient jouer un rôle central à l'avenir dans l'investigation des patients ayant subi un AVC inexpliqué.

  1. chez 11 patients (55 %), les ECG conservés ont confirmé la FA à 62 ± 38 jours après l'ablation
  2. chez 4 patients (20 %), bien que l'ILR ait suggéré une FA, les épisodes représentaient en fait un rythme sinusal avec des contractions auriculaires prématurées fréquentes et/ou une sur-détection
  3. chez 5 (25 %) patients, aucune FA n'a été observée. Les épisodes de moins de 4 heures étaient associés à une faible charge de FA (moins de 1 %) ou à de fausses détections.

L'absence à 1 an de tout épisode de FA supérieur à 4 et supérieur à 12 heures était de 52 % et 83 %, respectivement. Les auteurs ont conclu que ces résultats montraient que de nombreux patients (mais pas tous) développent une nouvelle FA au cours des 4 premiers mois d'ablation du flutter. Étant donné que la surveillance externe de l'ECG pendant cette durée n'est pas pratique, l'ILR a un rôle important pour la surveillance à long terme de la FA. Ils ont déclaré que les recherches futures devraient viser à identifier la relation entre la durée/la charge de la FA et de l'AVC et à améliorer la technologie ILR existante.

Une revue UpToDate sur « l'AVC cryptogénique » (Prabhakaran et Elkind, 2013) indique que « la fibrillation auriculaire paroxystique (FA), si elle est transitoire, peu fréquente et en grande partie asymptomatique, peut ne pas être détectée sur la surveillance cardiaque standard telle que la télémétrie continue et 24 ou 48 - Dans une étude qui a évalué la surveillance à long terme à l'aide d'un système de télémétrie ambulatoire pendant une durée médiane de 21 jours chez 56 patients ayant subi un AVC cryptogénique, une FA paroxystique a été détectée chez 13 patients (23 %). La FA était de 7 jours. La majorité des patients atteints de FA paroxystique étaient asymptomatiques pendant les épisodes fugaces. D'autres rapports ont noté que le taux de détection de FA paroxystique peut être augmenté avec une durée de surveillance cardiaque plus longue, et que les précurseurs de FA tels que la fréquence auriculaire prématurée les contractions peuvent prédire celles qui hébergent une FA paroxystique. La méthode de surveillance optimale - télémétrie continue, électrocardiographie ambulatoire, électrocardiographie en série, tran la surveillance ECG stéphonique, ou les enregistreurs en boucle implantables - est incertaine, bien que des durées de surveillance plus longues soient susceptibles d'obtenir le rendement diagnostique le plus élevé".

Sanna et al (2014) ont mené une étude randomisée et contrôlée de 441 patients (essai CRYSTAL AF) pour évaluer si la surveillance à long terme avec un moniteur cardiaque insérable (ICM) est plus efficace qu'un suivi conventionnel (contrôle) pour détecter la fibrillation auriculaire chez les patients ayant subi un AVC cryptogénique. Les patients âgés de 40 ans ou plus sans signe de fibrillation auriculaire pendant au moins 24 heures de surveillance ECG ont été randomisés dans les 90 jours suivant l'événement index. Le critère d'évaluation principal était le délai jusqu'à la première détection de la fibrillation auriculaire (d'une durée supérieure à 30 secondes) dans les 6 mois. Parmi les critères d'évaluation secondaires figurait le délai jusqu'à la première détection de la fibrillation auriculaire dans les 12 mois. Les données ont été analysées selon le principe de l'intention de traiter. À 6 mois, une fibrillation auriculaire avait été détectée chez 8,9 % des patients du groupe ICM (19 patients) contre 1,4 % des patients du groupe témoin (3 patients) (hazard ratio [HR], 6,4 intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,9 à 21,7 p < 0,001). À 12 mois, une fibrillation auriculaire avait été détectée chez 12,4 % des patients du groupe ICM (29 patients) contre 2,0 % des patients du groupe témoin (4 patients) (HR, 7,3 IC à 95 %, 2,6 à 20,8 p < 0,001) . Les auteurs ont conclu que la surveillance ECG avec un ICM était supérieure au suivi conventionnel pour détecter la fibrillation auriculaire après un AVC cryptogénique.

Dans l'essai EMBRACE, Gladstone et al (2014) ont randomisé 572 patients âgés de 55 ans ou plus, sans fibrillation auriculaire connue, qui avaient eu un AVC ischémique cryptogénique ou un AIT au cours des 6 mois précédents (cause indéterminée après des tests standards, dont 24 -heure électrocardiographique [ECG]), pour subir une surveillance ECG ambulatoire non invasive supplémentaire avec un enregistreur déclenché par événement sur 30 jours (groupe d'intervention) ou un moniteur conventionnel sur 24 heures (groupe témoin). Le critère de jugement principal était la fibrillation auriculaire nouvellement détectée durant 30 secondes ou plus dans les 90 jours suivant la randomisation. Les critères de jugement secondaires comprenaient des épisodes de fibrillation auriculaire d'une durée de 2,5 minutes ou plus et le statut d'anticoagulation à 90 jours. Une fibrillation auriculaire d'une durée de 30 secondes ou plus a été détectée chez 45 des 280 patients (16,1 %) dans le groupe d'intervention, contre 9 sur 277 (3,2 %) dans le groupe témoin (différence absolue, 12,9 points de pourcentage 95 % [IC : 8,0 à 17,6 p < 0,001 nombre nécessaire pour filtrer, 8). Une fibrillation auriculaire d'une durée de 2,5 minutes ou plus était présente chez 28 des 284 patients (9,9 %) dans le groupe d'intervention, contre 7 sur 277 (2,5 %) dans le groupe témoin (différence absolue, 7,4 points de pourcentage IC à 95 % : 3,4 à 11,3 p & lt 0,001). À 90 jours, un traitement anticoagulant oral avait été prescrit à plus de patients dans le groupe d'intervention que dans le groupe témoin (52 des 280 patients [18,6 %] versus 31 des 279 [11,1 %] différence absolue, 7,5 points de pourcentage IC à 95 % : 1,6 à 13,3 p = 0,01). Les chercheurs ont conclu que, parmi les patients ayant récemment subi un AVC cryptogénique ou un AIT âgés de 55 ans ou plus, la fibrillation auriculaire paroxystique était courante. Le monitorage ECG ambulatoire non invasif pendant une durée cible de 30 jours a permis d'améliorer significativement la détection de la fibrillation auriculaire d'un facteur de plus de 5 et de presque doubler le taux de traitement anticoagulant, par rapport à la pratique standard de monitorage ECG de courte durée.

Un éditorial d'accompagnement a déclaré qu'au moins 2 questions pertinentes restent sans réponse (Kamel, 2014). "Premièrement, la fibrillation auriculaire subclinique n'est clairement pas la réponse complète à l'énigme de l'AVC cryptogénique. Même après un suivi à long terme impliquant 3 ans de surveillance continue du rythme dans l'essai CRYSTAL AF, moins d'un tiers des patients présentaient des signes de fibrillation auriculaire. Nous devons identifier d'autres sources d'embolie et de meilleurs marqueurs des mécanismes connus de l'AVC tels que l'athérosclérose non obstructive. Deuxièmement, nous avons besoin de plus de preuves pour guider le traitement de la fibrillation auriculaire infraclinique. Des essais randomisés sur le traitement antithrombotique ont impliqué des patients présentant une charge suffisante de fibrillation auriculaire pour permettre sa reconnaissance sans surveillance prolongée du rythme. Il faudra répondre dans les futurs essais à la question de savoir si le bénéfice prouvé de l'anticoagulation dans cette population s'étend aux patients atteints de fibrillation auriculaire infraclinique.

L'éditorialiste (Kamel, 2014) a poursuivi : « En attendant, en quoi les résultats des essais CRYSTAL AF et EMBRACE devraient-ils changer la pratique ? Le poids des preuves actuelles suggère que la fibrillation auriculaire subclinique est un facteur de risque modifiable de récidive d'AVC, et sa présence doit être complètement exclue dans cette population à haut risque. Par conséquent, la plupart des patients ayant subi un AVC cryptogénique ou un accident ischémique transitoire devraient subir au moins plusieurs semaines de surveillance du rythme. Des enregistreurs externes relativement peu coûteux, tels que ceux utilisés dans l'essai EMBRACE, économique, la valeur des enregistreurs à anse implantables plus chers est moins claire. De plus, la détection de la fibrillation auriculaire infraclinique chez ces patients devrait généralement inciter à passer d'un traitement antiplaquettaire à un traitement anticoagulant. Au minimum, les patients devraient être suivis de près afin de détecter la progression vers une fibrillation auriculaire cliniquement apparente, auquel cas la preuve suppose sans ambiguïté thérapie anticoagulante rts pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux."

Le BIOTRONIK BioMonitor (BIOTRONIK Home Monitoring) est un moniteur cardiaque implantable. Il diffère des autres implants car il n'a pas de dérivations allant au cœur. Le BioMonitor est suggéré d'enregistrer en continu les données ECG en cas d'arythmie. Un aimant externe peut également être positionné sur le dispositif implanté pour enregistrer les données ECG lorsque des symptômes sont ressentis.

Le système mobile de gestion des patients est un dispositif de surveillance conçu pour la détection des arythmies cardiaques. Ces appareils diffèrent des autres appareils ECG car ils peuvent également surveiller l'activité, l'état des fluides corporels, la température corporelle, la posture et la fréquence respiratoire. Un exemple d'un tel dispositif est le système de surveillance à distance BodyGuardian.

Le système de surveillance mobile ViSi est destiné à la surveillance des signes vitaux à un ou plusieurs paramètres des adultes. Il mesure l'ECG (trois ou cinq dérivations), la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle non invasive, la surveillance non invasive de la saturation en oxygène (SpO2), la fréquence du pouls et la température de la peau.

Les technologies d'autosurveillance ECG, qui peuvent être obtenues sans prescription médicale, comprennent, sans s'y limiter, les applications logicielles pour smartphones et autres appareils électroniques suggérées pour surveiller l'ECG, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène, la fréquence respiratoire, etc. des appareils (sans fil ou non) tels que le moniteur cardiaque et d'activité Alive (Alive Technologies), un système de surveillance de la santé sans fil, censé surveiller l'ECG, la fréquence cardiaque et d'autres indications non cardiaques. Ces dispositifs peuvent être attachés à un doigt, un lobe d'oreille ou une autre partie du corps.

Biotronik BioMonitor

Ciconte et ses collègues (2017) ont noté que la surveillance continue du rythme est précieuse pour une gestion adéquate de la FA en milieu clinique. Les ICM sans fil sous-cutanés permettent une détection améliorée de la FA, surmontant les limitations intrinsèques des systèmes d'enregistrement externes actuellement disponibles, permettant ainsi un traitement plus précis du patient. Ces chercheurs ont évalué les performances de détection d'un nouveau dispositif ICM à 3 vecteurs équipé d'un algorithme AF dédié. Un total de 66 patients (86,4 % d'hommes d'âge moyen de 60,4 ± 9,4 ans) à risque de présenter des épisodes de FA, ayant subi le nouvel implant ICM (BioMonitor, Biotronik SE&Co. KG, Berlin, Allemagne), ont été inclus. Un ECG Holter externe de 48 heures a été réalisé 4 semaines après l'implantation du dispositif. La classification automatique ICM AF a été comparée aux enregistrements manuels d'arythmie Holter. Sur la population globale de l'étude, 63/66 (95,5 %) avaient des données Holter analysables, 39/63 (62 %) ont montré au moins 1 véritable épisode de FA. Tous ces patients ont eu au moins 1 épisode de FA stocké dans l'ICM. Au suivi Holter, 24/63 (38 %) patients n'ont pas présenté d'épisode de FA, chez 16 d'entre eux (16/24, 67 %), l'ICM a confirmé l'absence de FA. La sensibilité de détection de la FA et la valeur prédictive positive (VPP) pour l'analyse des épisodes étaient respectivement de 95,4 et 76,3 %. Les auteurs ont conclu que la surveillance continue à l'aide de ce nouvel appareil, équipé d'un algorithme de détection dédié, a permis une détection précise et fiable des épisodes de FA. Ils ont déclaré que l'ICM est un outil prometteur pour adapter la gestion individuelle des patients atteints de FA. Des études prospectives à long terme supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats encourageants.

Le moniteur cardiaque AliveCor (iPhoneECG)

Chung et Guise (2015) ont évalué la faisabilité des tracés AliveCor pour l'évaluation du QTC chez les patients recevant du dofétilide. Un total de 5 patients atteints de FA persistante ont subi la mesure à deux mains (imite la dérivation I). Sur l'ECG, la dérivation I ou II a été utilisée. Il n'y avait pas de différence significative entre l'AliveCor-QTC et l'ECG-QTC (tous ± 20 msec). Les auteurs ont conclu que le dispositif AliveCor peut être utilisé pour surveiller le QTC chez ces patients. Il s'agissait d'une petite étude de faisabilité (n = 5) dont le rôle clinique du moniteur cardiaque AliveCor n'a pas encore été établi.

Baquero et al (2015) ont déclaré que l'ECG AliveCor est un moniteur de rythme cardiaque ambulatoire approuvé par la FDA qui enregistre une bande de rythme ECG à canal unique (dérivation I) à l'aide d'un iPhone. Au cours des dernières années, l'utilisation de smartphones et de tablettes avec des applications liées à la santé a considérablement proliféré. Dans cet essai de faisabilité initial, ces chercheurs ont tenté de reproduire l'ECG à 12 dérivations en utilisant l'agencement bipolaire du moniteur AliveCor couplé à la technologie des téléphones intelligents. Ils ont utilisé le moniteur cardiaque AliveCor couplé à un téléphone portable iPhone et l'application AliveECG (APP) chez 5 individus. Chez ces 5 individus, les enregistrements à la fois d'un ECG standard à 12 dérivations et de l'AliveCor généré par un ECG à 12 dérivations avaient la même interprétation. Les auteurs ont conclu que les résultats de cette étude ont démontré la faisabilité de créer un ECG à 12 dérivations avec un téléphone intelligent. Ils ont déclaré que la validité des enregistrements semblerait suggérer que cette technologie pourrait devenir un outil utile important pour une utilisation clinique. Ce nouvel enregistreur ECG portable à 12 dérivations pour smartphone doit être développé et validé davantage.

Dans une étude pilote, Muhlestein et al (2015) ont tenté d'acquérir de l'expérience avec l'ECG sur smartphone avant de concevoir une étude multicentrique plus large évaluant l'ECG standard à 12 dérivations par rapport à l'ECG sur smartphone. Un total de 6 patients pour lesquels le protocole STEMI hospitalier a été activé ont été évalués avec un ECG traditionnel à 12 dérivations suivi immédiatement d'un ECG sur smartphone utilisant les dérivations des membres droit (VnR) et gauche (VnL) pour la mise à la terre précordiale. Le moniteur cardiaque AliveCor a été utilisé pour cette étude. Tous les tracés ont été effectués avant le cathétérisme ou immédiatement après la revascularisation alors qu'ils étaient encore dans le laboratoire de cathétérisme. L'ECG du smartphone avait une excellente corrélation avec l'ECG de référence à 12 dérivations chez tous les patients. 4 tracés sur 6 ont été jugés conformes aux critères STEMI dans les deux modalités, tels que déterminés par 3 cardiologues expérimentés, et chez les 2 autres, le consensus a indiqué un non-STEMI. Diagnostic ECG. Aucune différence significative n'a été notée entre VnR et VnL. Les auteurs ont conclu que l'ECG sur smartphone est une technologie prometteuse en développement destinée à augmenter la disponibilité et la vitesse de l'évaluation électrocardiographique. Cette étude a confirmé le potentiel d'un ECG sur smartphone pour l'évaluation de l'ischémie aiguë et la faisabilité d'étudier plus avant cette technologie pour définir la précision du diagnostic, les limites et l'utilisation appropriée de cette nouvelle technologie.

Peritz et al (2015) ont noté que la détection rapide d'arythmies dangereuses chez un athlète symptomatique continue d'être un objectif insaisissable. L'utilisation de moniteurs ECG portables pour smartphone pourrait représenter un outil utile pour connecter l'entraîneur sportif au cardiologue. Un total de 6 athlètes universitaires présentés à leurs entraîneurs sportifs se plaignant de palpitations pendant l'exercice ont été inclus dans cette analyse.Un ECG à dérivation unique a été réalisé à l'aide du moniteur cardiaque AliveCor et envoyé sans fil au cardiologue de l'équipe qui a confirmé l'absence d'arythmie dangereuse. Les auteurs ont conclu que la surveillance AliveCor a le potentiel d'améliorer l'évaluation des athlètes symptomatiques en permettant aux entraîneurs et aux médecins d'équipe de poser un diagnostic en temps réel et de faciliter un retour au jeu plus rapide.

Chan et ses collaborateurs (2016) ont déclaré que le diagnostic de FA avant l'accident vasculaire cérébral ischémique est une priorité pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la FA. La mesure de la forme d'onde de pouls photo-pléthysmographique (PPG) basée sur un smartphone fait la distinction entre les différents rythmes cardiaques, mais sa capacité à diagnostiquer la FA dans des situations réelles n'a pas été suffisamment étudiée. Ces chercheurs ont évalué les performances diagnostiques d'une application PPG autonome pour smartphone, Cardiio Rhythm, pour le dépistage de la FA en milieu de soins primaires. Des patients hypertendus, diabétiques et/ou âgés de 65 ans ou plus ont été recrutés. Un ECG à dérivation unique a été enregistré à l'aide du moniteur cardiaque AliveCor avec des tracés revus par la suite par 2 cardiologues pour fournir la norme de référence. La sensibilité diagnostique du Cardiio Rhythm pour la détection de la FA était de 92,9 % (IC à 95 % : 77 à 99 %) et était supérieure à celle de l'algorithme automatisé AliveCor (71,4 % [IC à 95 % : 51 à 87 %]). Les spécificités de Cardiio Rhythm et de l'algorithme automatisé AliveCor étaient comparables (97,7 % [IC 95 % : 97 à 99 %] versus 99,4 % [IC 95 % : 99 à 100 %]). La VPP du Cardiio Rhythm était inférieure à celle de l'algorithme automatisé AliveCor (53,1 % [IC 95 % : 38 à 67 %] versus 76,9 % [IC 95 % : 56 à 91 %]) tous deux avaient une valeur prédictive négative très élevée (VAN) (99,8 % [IC 95 % : 99 à 100 %] versus 99,2 % [IC 95 % : 98 à 100 %]). Les auteurs ont conclu que l'application PPG pour smartphone Cardiio Rhythm fournissait un moyen précis et fiable de détecter la FA chez les patients à risque de développer une FA et avait le potentiel de permettre un dépistage de la FA en population.

Desteghe et ses collègues (2017) ont déterminé la facilité d'utilisation, la précision et la rentabilité de 2 appareils ECG portables à dérivation unique pour le dépistage de la FA dans une population hospitalière présentant un risque accru de FA. Les patients hospitalisés (n = 445) dans les services de cardiologie ou de gériatrie ont été dépistés pour la FA par 2 appareils ECG portables (MyDiagnostick et AliveCor). Les performances de l'algorithme automatisé de chaque appareil ont été évaluées par rapport à un enregistrement ECG complet à 12 ou 6 dérivations. Tous les ECG et tracés du moniteur ont également été examinés indépendamment en aveugle par 2 électrophysiologistes. Le temps investi par les infirmières et les médecins a été suivi et utilisé pour estimer la rentabilité des différentes stratégies de dépistage. Les enregistrements à main levée n'étaient pas possibles chez 7 et 21,4 % des patients en cardiologie et en gériatrie, respectivement, parce qu'ils n'étaient pas en mesure de tenir correctement les appareils. Même après exclusion des patients porteurs d'un dispositif implanté, la sensibilité et la spécificité des algorithmes automatisés étaient sous-optimales (Cardiologie : 81,8 et 94,2 %, respectivement, pour MyDiagnostick 54,5 et 97,5 %, respectivement, pour AliveCor Geriatrics : 89,5 et 95,7 %, respectivement, pour MyDiagnostick 78,9 et 97,9 %, respectivement, pour AliveCor). Un scénario basé sur l'évaluation automatisée d'AliveCor chez des patients sans antécédents de FA et sans dispositif implanté s'est avéré être la méthode la plus rentable, avec un coût pour le prestataire pour identifier 1 nouveau patient de FA de 193 € et 82 € en cardiologie et en gériatrie, respectivement. Le coût pour détecter 1 AVC évitable par an serait de 7535 € et de 1916 €, respectivement (basé sur une moyenne CHA2DS2-VASc de 3,9 ± 2,0 et 5,0 ± 1,5, respectivement). L'interprétation manuelle augmente la sensibilité, mais diminue la spécificité, doublant le coût par patient détecté, mais reste moins chère que le seul dépistage ECG à 12 dérivations. Les auteurs ont conclu que l'utilisation des enregistreurs portables AliveCor ou MyDiagnostick nécessite une stratégie de dépistage structurée pour être efficace et rentable en milieu hospitalier. Il doit exclure les patients porteurs de dispositifs implantés et de FA connue, et nécessite des ECG 12 dérivations supplémentaires ciblés pour optimiser la spécificité. Ils ont noté que dans ces circonstances, les dépenses par nouveau patient de FA diagnostiqué et par AVC évitable sont raisonnables.

Chan et ses collègues (2017) ont noté que 2 nouveaux appareils ont été introduits qui utilisent des algorithmes automatisés pour diagnostiquer la FA. Un appareil approuvé par la FDA utilise des algorithmes sur un smartphone et des électrodes sèches qui se branchent sur le téléphone pour détecter la FA (AliveCor Heart Monitor), tandis que l'autre est utilisé en Europe et utilise un algorithme intégré à un tensiomètre automatique (Microlife WatchBP Office AFIB). Dans cette étude de Hong Kong, un total de 2 052 patients avec un âge moyen de 68 ans ont été évalués par les deux appareils. En cas de FA diagnostiquée, un ECG à 12 dérivations a été réalisé. Deux cardiologues ont examiné l'ECG à dérivation unique généré par le dispositif AliveCor pour déterminer le rythme cardiaque standard de référence. Ils ont ensuite calculé la sensibilité et la spécificité des dispositifs. Une faible sensibilité pourrait conduire à des diagnostics manqués, tandis qu'une faible spécificité entraînerait la nécessité d'ECG inutiles pour confirmer le diagnostic. Le dispositif AliveCor a détecté 16 des 24 patients avec un diagnostic final de FA (67 % sensibilité 95 % IC : 45 % à 84 %) contre 20 sur 24 pour le dispositif MicroLife (83 % sensibilité 95 % IC : 63 % à 95 % ). Le dispositif AliveCor avait 11 résultats faussement positifs (spécificité de 99,5 %) contre 27 pour le dispositif Microlife (spécificité de 98,7 %).

Lown et ses collègues (2017) ont déclaré que la FA est une cause d'accident vasculaire cérébral et un marqueur de l'athérosclérose et que parmi tous les patients ayant subi un AVC, environ 17 % ont une FA. Le dépistage et le traitement de la FA pourraient prévenir environ 12 % de tous les AVC. Il existe maintenant plusieurs appareils relativement peu coûteux avec une bonne précision qui peuvent détecter la FA, notamment WatchBP et AliveCor. Cependant, ils ne peuvent mesurer l'ECG ou le pouls que sur de courtes périodes. Des appareils peu coûteux tels que les moniteurs de fréquence cardiaque, qui sont largement disponibles, peuvent mesurer la fréquence cardiaque pendant des périodes prolongées et peuvent avoir un potentiel de dépistage de la FA. Dans une étude pilote, ces chercheurs ont déterminé la précision d'AliveCor et de WatchBP ainsi qu'un algorithme sur mesure utilisant une ceinture cardiofréquencemètre (Polar H7) et un enregistreur d'intervalles RR portable (Firstbeat Bodyguard 2) pour détecter la FA lors d'une seule visite de dépistage en primaire. soigner les patients. Il s'agit d'une étude diagnostique multicentrique cas-témoins comparant les 4 dispositifs différents pour la détection de la FA avec un standard de référence consistant en un ECG à 12 dérivations dans les chirurgies généralistes dans le Hampshire, au Royaume-Uni. Ces investigateurs visent à recruter 92 participants avec FA et 329 sans FA âgés de 65 ans et plus. Ils demanderont aux participants d'évaluer le confort et l'impression générale pour chaque appareil et recueilleront des données qualitatives auprès des participants capturant leur expérience d'utilisation d'appareils portables afin d'évaluer l'acceptabilité. Ces chercheurs recueilleront des données auprès des médecins généralistes afin de déterminer leur point de vue sur le dépistage de la FA. Les auteurs ont conclu que ce protocole avait été approuvé par le comité d'éthique de la recherche London-City & East en juin 2016. Les résultats de l'essai seront diffusés dans des revues à comité de lecture, des présentations à des conférences nationales et internationales et l'Atrial Fibrillation Association, Royaume-Uni. De plus, ces chercheurs ont déclaré que sur la base des résultats, ils concevront un essai clinique plus vaste pour examiner le dépistage prolongé de la FA dans la communauté à l'aide d'appareils grand public peu coûteux.

Tu et ses collègues (2017) ont déclaré que la FA paroxystique est une cause courante et évitable d'AVC dévastateurs. Cependant, les méthodes de surveillance actuellement disponibles, y compris la surveillance Holter, la télémétrie cardiaque et les enregistreurs de boucle d'événements, présentent des inconvénients qui limitent leur application dans la population générale d'AVC. Le moniteur cardiaque AliveCor, un nouvel appareil qui intègre un ECG miniaturisé dans un étui pour smartphone couplé à une application pour enregistrer et diagnostiquer l'ECG, s'est récemment avéré fournir un diagnostic ECG à dérivation unique précis et sensible de la FA. Cet appareil pourrait être utilisé par les infirmières pour enregistrer un ECG de 30 s au lieu d'une prise de pouls manuelle et fournir automatiquement un diagnostic de FA. Ces chercheurs prévoient de comparer la proportion de patients atteints de FA paroxystique détectée par la surveillance ECG AliveCor avec la pratique standard actuelle. Les patients ayant subi un AVC ischémique consécutif et un accident ischémique transitoire se présentant aux unités d'AVC participantes sans FA connue subiront une surveillance ECG AliveCor intermittente administrée par le personnel infirmier à la même fréquence que les observations vitales du pouls et de la pression artérielle jusqu'à la sortie, en plus du paradigme de test standard de chaque unité d'AVC participante pour détecter la FA paroxystique. Cette étude inclura 296 sujets. Le résultat principal sera la proportion de patients atteints de FA paroxystique détectée par la surveillance ECG AliveCor par rapport à l'ECG à 12 dérivations, à la surveillance Holter 24 h et à la télémétrie cardiaque. Les auteurs ont conclu que l'utilisation du moniteur cardiaque AliveCor dans le cadre de l'observation infirmière de routine de l'unité d'AVC a le potentiel d'être une méthode non invasive peu coûteuse pour augmenter la détection de la FA paroxystique, conduisant à une amélioration de la prévention secondaire de l'AVC.

CardioPatch

Marcelli et ses collègues (2017) ont décrit la conception conceptuelle et la première mise en œuvre du prototype du Multi-Sense CardioPatch, un patch multi-capteurs portable pour la surveillance cardiaque à distance visant à fournir un diagnostic de l'état cardiaque plus détaillé et plus complet. Le système intègre plusieurs capteurs dans un seul patch pour la détection de l'activité cardiaque électrique (ECG) et mécanique (sons cardiaques, HS), en plus de l'activité physique (PA). Le système prototype comprend également une carte de microcontrôleur avec une unité de communication radio et il est alimenté par une batterie rechargeable Li-Ion. Les résultats d'évaluations préliminaires sur des sujets sains ont montré que le prototype peut mesurer avec succès l'activité cardiaque électromécanique, fournissant des index cardiaques utiles. Les auteurs ont conclu que le système a le potentiel d'améliorer la surveillance à distance de la fonction cardiaque chez les patients atteints de maladies chroniques suivant des programmes de réadaptation cardiaque à domicile.

IHEART/Kardia Mobile

Kardia Mobile est la prochaine génération d'enregistreurs d'événements ECG transtéléphoniques.

Hickey et al (2016) ont déclaré que la FA est un problème majeur de santé publique et est l'arythmie cardiaque la plus courante, affectant environ 2,7 millions d'Américains. La prévalence réelle de la FA est probablement sous-estimée car les épisodes sont souvent sporadiques. Par conséquent, il est difficile de détecter et d'enregistrer un événement dans un cadre « du monde réel ». À ce jour, les outils de santé mobiles qui favorisent la détection et le traitement plus précoces de la FA et l'amélioration des comportements et des connaissances d'autogestion n'ont pas été évalués. Cette étude sera la première à aborder le problème de la FA avec une nouvelle approche utilisant les avancées de la technologie ECG de santé mobile pour permettre aux patients de s'engager activement dans leurs soins de santé et d'évaluer l'impact sur la qualité de vie et les années de vie ajustées sur la qualité. De plus, l'envoi d'une transmission ECG quotidienne, associée à la réception de messages texte éducatifs et motivants visant à promouvoir l'autogestion et un mode de vie sain, peut améliorer la gestion des maladies cardiovasculaires chroniques (par exemple, le diabète, l'insuffisance cardiaque et l'hypertension, etc.). Ces chercheurs mènent actuellement un ECR prospectif monocentrique pour évaluer l'efficacité d'une intervention de santé mobile, iPhone® Helping Evaluate Atrial fibrillation Rhythm through Technology (iHEART) par rapport aux soins cardiaques habituels. Un total de 300 participants ayant des antécédents récents de FA seront inscrits. Les participants seront randomisés 1:1 pour recevoir l'intervention iHEART, recevant un iPhone® équipé d'un ECG mobile AliveCor® et l'application Kardia associée et des messages texte de motivation modifiant le comportement ou des soins cardiaques habituels pendant 6 mois. Les auteurs ont déclaré qu'il s'agirait de la première étude à examiner l'utilité d'une intervention de santé mobile dans un cadre « du monde réel ». Ils évalueront la capacité de l'intervention iHEART à améliorer la détection et le traitement de la FA récurrente et évalueront l'impact de l'intervention sur l'amélioration des résultats cliniques, de la qualité de vie, des années de vie ajustées sur la qualité et des connaissances spécifiques à la maladie.

Halcox et ses collaborateurs (2017) ont mené un essai contrôlé randomisé (ECR) sur le dépistage de la FA à l'aide d'un moniteur AliveCor Kardia connecté à un iPod compatible WiFi pour obtenir des ECG (iECG) chez des patients ambulatoires. Les patients âgés ou égaux à 65 ans avec un score CHADS-VASc supérieur ou égal à 2 sans FA ont été randomisés dans le bras iECG ou les soins de routine (RC). Les participants à l'iECG ont acquis des iECG deux fois par semaine pendant 12 mois (plus des iECG supplémentaires si symptomatiques) sur un serveur d'étude sécurisé avec sur-lecture par un algorithme de détection de FA automatisé et par un physiologiste cardiaque et/ou un cardiologue consultant. Le délai jusqu'au diagnostic de FA était le critère de jugement principal. Le coût global des appareils, l'interprétation de l'ECG et la gestion des patients ont été saisis et utilisés pour générer le coût par diagnostic de FA chez les patients iECG. Les événements cliniques et les attitudes/expériences des patients ont également été évalués. Ces chercheurs ont étudié 1 001 patients (500 iECG, 501 RC) âgés de 72,6 ± 5,4 ans 534 étaient des femmes. Le score CHADS-VASc moyen était de 3,0 (insuffisance cardiaque, 1,4 % d'hypertension, 54 % de diabète sucré, 30 % d'antécédents d'accident vasculaire cérébral/accident ischémique transitoire, 6,5 % de maladie artérielle, 15,9 % tous les facteurs de risque CHADS-VASc étaient uniformément répartis entre les groupes). Au total, 19 patients du groupe ECG ont reçu un diagnostic de FA au cours de la période d'étude de 12 mois contre 5 dans le bras RC (RR : 3,9 IC à 95 % : 1,4 à 10,4 p = 0,007) à un coût par diagnostic de FA de 10 780 $ ( 8255 £). Il y avait un nombre similaire d'accidents vasculaires cérébraux/accidents ischémiques transitoires/événements emboliques systémiques (6 versus 10, iECG versus RC HR = 0,61 IC à 95 % : 0,22 à 1,69 p = 0,34). La majorité des patients iECG étaient satisfaits de l'appareil, le trouvant facile à utiliser sans restreindre les activités ni causer d'anxiété. Les auteurs ont conclu que le dépistage avec un ECG bi-hebdomadaire à dérivation unique avec interprétation à distance chez les patients ambulatoires âgés de plus ou de 65 ans présentant un risque accru d'AVC était significativement plus susceptible d'identifier une FA incidente que la RC sur une période de 12 mois. Ils ont déclaré que cette approche est également très acceptable pour ce groupe de patients, soutenant une évaluation plus approfondie dans un essai clinique événementiel de puissance appropriée.

Narasimha et ses collègues (2018) ont noté que les dispositifs de surveillance cardiaque ambulatoire tels que les ELR sont souvent utilisés en consultation externe pour évaluer les palpitations. Cependant, les ELR peuvent être encombrants et inconfortables à utiliser, en particulier en public, au travail ou dans des situations sociales. Une approche alternative est un enregistreur ECG/enregistreur d'événements sur smartphone (Kardia Mobile [KM]), mais le rendement diagnostique comparatif de chaque approche n'a pas été étudié. Dans cette étude, un total de 33 patients souffrant de palpitations portaient un ELR et portaient un KM pendant une période de 14 à 30 jours. Ils ont reçu pour instruction de transmettre des ECG via KM et également d'activer l'ELR chaque fois qu'ils présentaient des symptômes. Les tracés obtenus à partir des deux appareils ont été analysés indépendamment par 2 cardiologues, et le rendement global d'arythmie, ainsi que la préférence et l'observance du patient, ont été évalués. Les données binomiales appariées obtenues à partir des deux appareils ont été comparées à l'aide d'un test inconditionnel de non-infériorité. Sur les 38 patients inclus dans l'étude, plus de patients avaient un diagnostic potentiel pour leurs symptômes (c'est-à-dire, au moins 1 enregistrement symptomatique pendant toute la période de surveillance) avec KM qu'avec l'ELR (KM = 34 [89,5%] versus ELR = 26 [68,4 %] χ2 = 5,1, p = 0,024). Dans l'analyse per protocole, les 33 patients (100 %) avaient un diagnostic potentiel à l'aide du dispositif KM, qui était significativement plus élevé par rapport aux 24 patients (72,2 %) à l'aide de l'ELR (χ2 = 10,4, p = 0,001). Les auteurs ont conclu que le KM n'était pas inférieur à un ELR pour détecter les arythmies en ambulatoire. Ils ont déclaré que la facilité d'utilisation et la portabilité de cet appareil en faisaient une option intéressante pour la détection des arythmies symptomatiques. Il s'agissait d'une petite étude (n = 33) avec une courte durée d'étude (14 à 30 jours). Ces résultats doivent être validés par des études bien conçues.

Enregistreurs d'événements de stimulateur cardiaque pour la détection des arythmies ventriculaires

Sampaio et ses collègues (2018) ont noté que bien que les nouveaux stimulateurs cardiaques puissent enregistrer le rythme cardiaque, peu d'études ont été réalisées pour évaluer leur précision dans le diagnostic des arythmies ventriculaires (AV). Ces chercheurs ont examiné la corrélation et la concordance entre le moniteur du stimulateur cardiaque et le Holter ambulatoire dans la détection de l'AV. Ils ont étudié 129 patients porteurs de stimulateurs cardiaques, d'âge moyen de 68,6 ± 19,1 ans, 54,8 % de femmes. Une fois la surveillance Holter connectée, les compteurs d'événements des stimulateurs cardiaques ont été réinitialisés et les horloges des deux systèmes ont été synchronisées pour enregistrer l'ECG simultanément. Les stimulateurs cardiaques ont été programmés pour détecter la fréquence ventriculaire la plus basse et le plus petit nombre de battements séquentiels autorisés dans leurs moniteurs d'événements. Après 72 heures, les enregistrements Holter et stimulateurs cardiaques ont été analysés. L'AV a été définie dans Holter et Event Monitor respectivement comme : complexes ventriculaires prématurés isolés : « PVC » paires : « couplets » tachycardie ventriculaire non soutenue (TSNS) : « triplets - 3 battements » runs" - 4 à 8 ou plus de 8 battements, et "HVR" - 3 à 4 battements. Les corrélations de Spearman ont évalué si le stimulateur cardiaque et Holter ont identifié les mêmes paramètres. Les coefficients de corrélation intra-classe (ICC) et les IC à 95 % respectifs ont été calculés pour évaluer la concordance entre les méthodes. L'accord entre les deux systèmes était faible, à l'exception du « triplet » et du NSVT à 3 battements (ICC = 0,984). La corrélation pour plus de 10 PVC/heure était modérée (kappa = 0,483). Lorsque le stimulateur cardiaque était programmé pour détecter des séquences HVR de 3 battements inférieurs à 140 bpm (moins de 140/3), la corrélation avec la TVN était parfaite (r = 1) et la concordance était également assez élevée (ICC = 0,800). Les auteurs ont conclu que les moniteurs d'événements du stimulateur cardiaque sous-estimaient l'occurrence des AV détectées par Holter. Ils ont déclaré que la standardisation des algorithmes des stimulateurs cardiaques est nécessaire avant d'utiliser cette fonction pour le suivi clinique du patient.


Discussion

L'étude COMPLETE avec sa conception permettra d'étudier et de caractériser les composantes de la condition physique de la capacité d'endurance, de la force musculaire et de la coordination neuromusculaire chez les personnes sans maladie chronique de la 20e à la 100e année de vie ainsi que chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. . Par conséquent, cette étude construira un nouvel ensemble de données avec des valeurs normales pour tous les principaux marqueurs de la condition physique chez les individus en bonne santé.

L'évaluation complète supplémentaire des biomarqueurs vasculaires chez ces individus offre la possibilité de discriminer au sein d'individus apparemment sains. Séparément, il permet d'étudier les mécanismes du vieillissement et le rôle des composants de la condition physique et de l'activité physique sur les marqueurs vasculaires dans divers lits vasculaires dans la santé et l'insuffisance cardiaque.

De plus, l'étude COMPLETE pourrait élucider de nouvelles approches diagnostiques grâce à son évaluation combinée et approfondie de la condition physique et des biomarqueurs vasculaires. Cela nous permettra de trouver les marqueurs diagnostiques les plus appropriés pour le risque CV et l'insuffisance cardiaque.

Selon l'association inverse de plusieurs biomarqueurs vasculaires avec des composantes de la condition physique (capacité d'endurance, force musculaire et coordination neuromusculaire), les personnes ayant d'excellents marqueurs de santé vasculaire peuvent avoir une forme physique encore meilleure que celles ayant une santé vasculaire atténuée dans l'échantillon C-Health. La comparaison en fonction de l'âge avec des patients présentant différents stades d'insuffisance cardiaque peut fournir une estimation de la distance de santé de différents paramètres de forme physique à des individus en bonne santé.

La distance de santé fournit une nouvelle mesure complexe du déclin lié au vieillissement de la capacité d'adaptation de l'organisme en comparant les valeurs des «normes» physiologiques ou biologiques (C-Health) avec celles de l'insuffisance cardiaque prévalente (notre exemple) [128].

L'étude COMPLETE doit permettre de mieux comprendre quelles caractéristiques fonctionnelles doivent être spécifiquement ciblées en prévention primaire et secondaire pour atteindre une durée de santé optimale.



Commentaires:

  1. Fonzie

    C'est une bonne idée. Je t'encourage.

  2. Zulkidal

    Je suis conscient de cette situation. Invitation du forum.

  3. Drystan

    Souhaitez-vous échanger des liens?



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